医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，违法违规使用和欺诈骗取医保基金的行为，严重损害广大参保人切身利益，危害医保基金安全，影响医疗保障事业的健康发展。
为进一步贯彻落实好《条例》，加大打击欺诈骗保力度，震慑欺诈骗保行为，广东省医疗保障局公开曝光了一批医疗保障领域违法违规典型案例：
案例一：广州市和安堂中医门诊部办理冒用他人医保卡记账就医等、非社会保险医疗服务责任医师为代理参保人员提供医疗服务等骗取医保基金
广州市医保部门收到多位参保人反映其在和安堂中医门诊部的就医记录非本人所为。经查管理系统，广州市和安堂中医门诊部存在办理冒名记账就医、非社会保险医疗服务责任医师为参保人员提注册供医疗服务等违规行为，涉及骗取医保基金40.29万元；医保部门根据《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》第十七条、第十八条和《广州市社会保险定点医疗机构服务协议书》第二十八条的规定，对和安堂中医门诊部予以解除协议处理；追回违规费用。
案例二：广州市济和堂药业连锁有限公司善艺分店实际经营者转卖POS机以及相关账户，套取个人医保账户资金
广州市医保部门通过大数据分析，发现广东济和堂药业连锁有限公司善艺分店医保银联数据存在明显异常。经查，该药店实际经营者将POS机以及相关账户等转卖给他人，套取个人医保账户资金22.09万元。广东济和堂药业连锁有限公司承担连带责任。医保部门根据《广州市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》第十五条等的规定，对广东济和堂药业连锁有限公司善艺分店予以解除协议处理，追回违规费用。
案例三：深圳市孙某忠多次使用虚假发票骗取医疗保障基金
深圳市医保部门在审核参保人医保报销过程中发现参保人孙某忠提供的证明材料存在问题。经查，孙某忠2017年起先后5次向医保经办部门申请门诊大病药品报销提供假发票骗取医疗保险待遇，共骗取医保基金17.82万元。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二百八十条、国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，将该案移送公安部门立案调查。
案例四：佛山市顺德区龙江镇康嘉堂药店存在允许使用医保个人账户基金购买非药品骗取医保基金
经查，佛山市顺德区龙江镇康嘉堂药店存在允许使用医保个账基金购买非药品骗取医保基金支出的公司行为，涉及骗取金额共计2.4万元。根据《社会保险法》第八十七条规定，佛山市医疗全国保障局于2020年12月21日作出行政处罚决定，罚款4.8万元。
案例五：韶关市参保人罗某桂多次伪造住院发票、捏造虚假住院等骗取医保基金
韶关市社保部门在审核医保待遇过程中发现参保人罗某桂提供的异地住院结算报销材料存在问题。经全国查，罗某桂于2015年至2018年期间，多次以伪造住院发票、捏造虚假住院等方式骗取医保基金，其中既遂金额45.04万元，未遂金额5.42万元。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第五十二条等、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条、第六条及《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条等的规定，韶关市武江区人民法院判决罗某桂犯诈骗罪，判处有期徒刑五年十个月，并处罚金7万元；责令罗某桂退赔违法所得45.04万元。
案例六：河源市东源县仙塘镇卫生院为本院职工办理挂床住院、轻病住院、小病大治等
河源市医保局收到审计查询函反馈东源县仙塘博罗县镇卫生院部分患者住院涉嫌存在轻病住院、小病大治情况。经查，东源县仙塘镇卫生院于2018年1月至2020年10月期间，通过为本院职工办理挂床住院方式套取医保基金34.07万元；通过轻症注册入院、小病大治等方式套取医保基金52.62万元。根据《河源市东源县基本医疗保险县内就医定点医疗机构服务协议》第六十七条、《广东省社会保险基金监督条例》第六十条的规定，追回当惠东县事人（本院职工）代理套取的医保基金34.07万元；责令退回套取的医保基金52.62万元并处二倍罚款105.24万元。
案例七：梅州市朱某将本人的惠州社会保障卡转借他人就医骗取医保基金
梅州市梅江区医保局接到反映朱某欺诈骗保的举报线索。经查，2019年10月朱某因子宫癌住院，其住院记录显示2015年已进行了切除子宫手术，并进行了医保结算8827.31元。朱某承认曾将医保卡借给其妹住院手术。根据《广东省社会保险基金监督条例》第二十机构一条、第六十条，《行政处罚法》第二十九条等相关规定，责令当事人退还骗取医保金8827.31元。
案例八：惠州市博罗县园洲镇下南村委会卫生站冒用或诱导他人社保卡就诊骗取医保基金
经博罗县医保局核查，参保人梁某某、黎某某、陈某某、梁某某、陈某某五人在博罗县园洲镇下南村委会卫生站冒用他人社保卡就诊，涉嫌以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇，分别骗取医保待遇8记账11.92元、517.10元、770.45元、687.02元、983.90元。博罗县园洲镇下南村委会卫生站多次诱导参保人使用他人社保卡就诊，涉嫌以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金金额3770.39元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条等的规定，责令梁某某等五人退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍罚款7540.76元；处博罗县园洲镇下南村委会卫生站骗取金额五倍罚款18851.95元。
案例九：汕尾市海丰县彭湃纪念医院城东分院串换项目收费等骗取医保基金
经汕尾市医疗保障局、汕尾市社保局、海丰县医疗保障局、海丰县社保局联合检查小组调查，海丰县彭湃纪念医院城东分院于2016年记账至2019年通过串换项目收费骗取医保惠州基金35.14万元,将不符合医保报销条件的药品费用纳入医保违规申报医保基金70.27万元。海丰县医疗保障局、海丰县社保局根据《中华人民共和国社会保险法》第十一章八十七条、国务院《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，以及《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五章第三十七条的约定，责令退回医保基金105.41万元，对该院因串换项目收费处二倍罚款70.28万元；对超出登记范围开展血液透析诊疗活动、门诊处方未注明理由延长处方用量和病历书写不规范等情况，卫生健康部门对其做出相应处理。
案例十：东莞市向日葵网络公司虚报工资额度等骗取生育津贴
东莞市医保局接到群众举报反映向日葵网络科技有限公司骗取生育津贴的问题。经查，发现东莞市向日葵网络科技有限公司在没有实质业务开展的前提下，通过虚构营业收入和个人工资方式，涉嫌虚报缴费工资额度、未足额发放员工生育津贴等，涉嫌骗取生育津贴93.35万元。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条等的规定，将该案移送公安部门立案调查。目前，该公司法人代表何某建已被刑事拘留。
案例十一：湛江市廉江市高桥镇卫生院伪造病历、虚构医疗服务等骗取医保基管理系统金
湛江廉江市医保局接到群机构众举报反映高桥镇卫生院张某某伪造患者病历等骗取医保基金的问题。经查，廉江市高桥镇卫生院通过伪造病历、虚构医疗服务等方式骗取医保基金4663.46元。根据《廉江市城乡基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，追回骗取的医保基金4663.46元；暂停该院医保定点服务协议三个月；将线索移交纪检部门进一步查处。
案例十二：茂名市电白区沙院镇木苏卫生站伪造参保人就诊记录骗取医保基金
根据群众举报，茂名市电白区沙院镇木苏卫生站涉嫌伪造参保人就诊记录骗取医保基金。经查，电白区沙院镇木苏卫生站于2015年至2019年期间，先后伪造7名参保人68次就诊记录，骗取医保门诊统筹基金支出共计2192.73元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，责令电白区沙院镇木苏卫生站退回骗取的医疗保障基金2192.73元，处以五倍罚款10963.65元，解除普通门诊统筹定点医疗服务协议，同时将有关情况通报卫健部博罗县门。
案例十三：潮州市平安缘医院虚开药品骗取医保基金
潮州市纪委在工作中发现潮州平安缘医院涉嫌以公司非法手段骗取医保基金的问题。经查，犯罪嫌疑人谢某某、周某某、黄某某、蔡某某等利用参保人到潮州平安缘医院就医时虚开药物到患者处方中，并通过特殊门诊进行报销，骗取医保基金108127.20元。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二百八十条的规定、国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等规定，暂停医保定点服务协议180天。将涉案人员移交公安部门，已被逮捕。涉案骗取的医保资金由司法机关作进一步核查追缴。
案例十四：揭阳市惠来县卢某加、卢某迎等人使用他人资料伪造报销证明材料等骗取医保基金
揭阳市惠来县医保部门在办理参保人员报销业务时，发现参保人提交的部分证明材料存在可疑。经查，卢某加、卢某迎等在他人不知情的情况下，通过使用其个人资料，伪造证明材料等方式涉嫌骗取医保基金50.83万元。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条和《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条的规定，将该案移送公安机关立案调查。目前卢某加、卢某迎被刑事拘留，骗取的部分惠东县医保基金已追回，其他涉案人员在侦查之中。
【通讯员】粤医保
广东健康头条
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