管好医保基金“钱袋子”
破解“看病贵”难题
守住“因病致贫返贫”防线
宿迁一直在努力
医疗保障与民生息息相关，一举一动都牵动着宿迁市民的心。12月14日上午，由宿迁市委宣传部、宿迁市政府新闻办组织开展的“辉煌十三五·奋进新宿迁”线上系列新闻发布活动迎来第9期，宿迁市医疗保障局党组书记、局长葛翔宇做客线上新闻发布厅，发布“十三五”全市医疗保障工作取得的成绩，并展望“十四五”奋进目标。
强化医保扶贫服务
筑牢因病致贫防线
01 开展“三降三控”医保惠民行动
“三降”就是将全市参保对象医疗费用负担比上年降9个百分点，低收入户县域范围内住院自费降到10%以内，二级重度残疾低收入人口个人自付比例控制在5%以内；“三控”就是控医药价格收费、控目录外用药、控不合理医疗负担。
今年1-10月份，宿迁市低收入人口市内住院14.21万人次，住院费用8.06亿元，累计报销7.38亿元，个人次均自付费用分别从2018年底的27.1%、1330元降至今年1－10月底的8.3%、473元；二级以上重度残疾低收入人口个人自付比例4.9%，同比降低19.8%。
低收入人口住院报销费用范围从县域内扩展到全市。建档立卡低收入人口和部分医疗救助对象的治疗费用，全部纳入保障范围，目前已为近70万名上述患者报销近7亿元。
02 推进财政代缴保费
今年1-10月份，全市建档立卡低收入人口61.9万人、未列入建档立卡低收入人口范围的医疗救助对象7.9万人，由财政全额代缴城乡居民医保个人缴费1.88亿元，实现应保尽保。
03 坚持“先诊疗后付费”
通过读取医保卡，识别低收入人口身份信息，方便低收入人口住院诊疗。近两年来，全市向定点医院拨付“先诊疗后付费”预付金614万元。
04 探索制作“特殊人员医疗卡”
将长期居住宿迁市但种种原因无户籍的465名低收入人口纳入代缴范围，实现建档立卡低收入人口参保代缴和刷卡报销全覆盖。今年以来，共为这部分特殊群体报销医药费近百万元。
特色与亮点：通过实施“三降三控“医保惠民行动，宿迁提前一年实现省委省政府提出的行动目标；将这项政策惠及地域范围从县域扩展到市域；低收入人口住院报销费用范围从政策范围内费用扩展到住院总费用；这项政策的执行情况经受住审计署的检验。新华日报和省政府办信息摘报介绍了宿迁医保扶贫的做法经验。
完善医保待遇政策
增强人民群众获得感
01 待遇保障水平全面提高
全面提高全市医保待遇保障水平，增强群众获得感。全市基本医保参保率稳定在98%以上，2020年城乡居民医保财政补助标准提高到580元/人/年，较上年度增加30元/人。
今年1-10月份，全市城乡居民医保住院59.80万人次，住院费用46.5亿元，累计报销31.1亿元，实际报销比例66.9%，实际报销比例居苏北第一。全市基本医保参保526.77万人，完成省定目标100%。
02 助推新冠肺炎疫情救治减费降负
出台关于做好新型冠状病毒感染的肺炎医疗保障的有关文件，全市共预拨医保基金5780万元，用于收治新冠确诊和疑似患者的医疗费用结算。积极落实国家惠企的医保缴费减半征收政策，今年上半年，共减半征收全市12906个企业单位医保缴费，缴费率由7%降至3.5%，为全市企业减负2.2亿元。
03 强化“两病”门诊用药保障
城乡居民医保参保人员，经确诊患有高血压、糖尿病且未达到门诊鉴定标准，享受居民“两病”门诊保障待遇。全市近50万名高血压、糖尿病患者，在二级及以下医院就诊的门诊“两病”药费，可以报销50%，单病种每年最高800元，双病种1200元。
04 优化国家谈判药门诊保障政策
将16种抗癌药以及帕妥珠单抗等新药好药纳入门诊特定项目药品，职工医保、居民医保门诊报销比例分别为70%和60%。截至10月底，全市共有16.69万人次使用国家谈判药，药品金额为1.4亿元，医保基金支付9256万元。
特色与亮点：筹资标准虽然不是苏北最高，但是医保报销水平苏北最高。
深化医保领域改革
不断释放政策红利
01 全面推进医保市级统筹改革
今年1月1日起，宿迁市正式将基本医疗保险和生育保险医保实施市级统筹，实行全市基本医保基金统收统支和市级医保基金专户管理。
近期，正式印发《宿迁市基本医疗保险办法》，这是全省市级统筹第一家实现市域医保政策统一的文件，具有里程碑意义。
02 大力推进支付方式改革
目前，宿迁市实现按病种付费数561种，按病种付费占比30%以上。此外，积极探索实施基于大数据的按病种分值付费改革，并列入国家医保局试点城市，有望在全国率先破冰。
03 启动药品耗材集中采购制度改革
落实国家、省药品集采政策，先后开展三批药品集采，组织全市272个医疗机构与相关药品中选企业签订2378份采购合同，引导142个民营医疗机构参加，预计节约医保基金和减轻群众购药负担1.5亿元。先后参加全省三轮高值医用耗材集采，鼓励14个二级及以上民营医院参加，与苏州、盐城等5市结成医用耗材采购联盟，预计全年医用耗材将节约采购资金700余万元。
特色与亮点：医保市级统筹改革在全省考核中名列前茅；在全省率先出台市级统一的医保政策性文件，既利民又便民。
健全基金监管机制
严厉打击骗保行为
01 持续开展打击欺诈骗保专项行动
组织打击欺诈骗取医保基金专项整治活动、百日行动、阳光行动。持续加大定点医药机构执法检查力度，实现全市定点机构现场检查全覆盖，其中处理机构1456家次，暂停服务协议278家次，解除协议46家，向公安机关移交欺诈骗保案件线索12起。
02 高效办理举报案件
2019年以来，共受理国家、省级交办信访案件18件，市级转办和群众举报线索27件，办结43件，正在办理2件。
03 健全基金监管制度
注重建立健全1 N的基金监管制度体系，先后出台《进一步加强医疗保障基金监管工作意见》等6项制度，从多角度规范打击欺诈骗保行为，确保基金安全运行。
特色与亮点：1－9月份，全省医保基金监管源头治理评比中宿迁市处罚处理情况位列全省第一，医保信用建设列为省级试点。
深化公共服务治理
提高群众满意度
01 开展综合柜员制服务
实现“六统一”，即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准。
02 规范“两定点”协议管理
全市实行统一的定点医药机构服务协议，并实行动态化管理，符合定点条件的医药机构经审核验收通过后，纳入协议管理范围，并实行全市互认。市民在全市范围内定点机构就医或者买药可以直接报销费用。
03 助推异地就医直接结算
建立异地就医转诊直接备案病种制度和转诊合议机制，实现130种疑难疾病转诊直接备案。推进全市235家定点医院全部纳入跨省联网定点，实现等级、地域、类型“全覆盖”，实施省内及长三角区域门诊特定项目、门诊慢性病、门诊统筹等“一单式”直接结算。
04 推广使用医保电子凭证
参保群众可以通过国家医保APP、微信、支付宝中激活自己的医保电子凭证进行结算，实现医保电子刷卡。目前，宿迁市已有24家二级以上医院，768家药店开通医保电子凭证展码支付功能，实现了“看病不带卡，只用医保码”。
特色与亮点：率先实现医保经办服务综合柜员制，率先实行异地就医直接备案，经办服务在全省综合考评成绩较好。
葛翔宇说，“十四五”时期，面对新时代的经济社会发展新趋势、新机遇、新矛盾和新挑战，全市医疗保障部门将确立新理念、新举措、新思维，继续坚持以人民为中心的发展理念，以贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为主线，积极稳妥推动按病种分值付费改革全国试点，进一步提高待遇保障水平，筑牢因病致贫返贫的医保防线，持续打击欺诈骗保行为，优化医保公共服务，实现医保“网上办、掌上办”，切实为建设全面小康新宿迁贡献医保力量。
新华日报记者：
国家组织的药品集中采购可以给老百姓带来什么实惠？
宿迁市医疗保障局党组书记、局长葛翔宇
国家组织药品集中采购是对既往药品集中采购制度的重大改革，目的是让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品，通过带量采购，以量换价，减轻患者负担，节约医保基金支出，提升医保基金使用效率，提高老百姓医疗保障水平。
宿迁日报社记者：
请问宿迁市医疗救助对象可以享受哪些医疗救助待遇，如果到外地医院就医是否还能享受医疗救助待遇？
宿迁市医疗保障局党组书记、局长葛翔宇
对于救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊和住院医疗费用，经过基本医保、大病保险以及其他补充医保报销后的个人自付部分，根据医疗救助对象不同类型，在年度救助最高限额以内分别按照100%和70%的比例给予救助。其中特困供养人员、重点优抚对象中的孤老、困境儿童中的孤儿，按照100%的比例予以救助，其他救助对象按照70%的比例予以救助。
医疗救助对象到外地就医也可以享受救助待遇，但是要按照基本医保的规定办理转诊转院或异地就医的备案手续。按规定办理手续的，医疗救助标准与在本地医院就医一样。如果不按规定办理手续，医疗救助比例要降低20个百分点。
宿迁市广电总台记者：
居民医保缴费问题很多老百姓都很关心，请问2021年咱们参加居民医保需要缴费多少，何时缴费？
宿迁市医疗保障局党组书记、局长葛翔宇
居民医保的参保缴费时间是，每年第四季度缴纳下一年度的居民医保费。现在就是2021年度居民医保费的缴纳时间。2021年度的居民医保个人缴费标准是每人300元。广大参保居民可通过以下三种方式缴纳2021年度居民医保费：
（一）电子支付缴费
通过微信和支付宝搜索“江苏税务社保缴纳”小程序，按照程序提示缴纳2021年度居民医保费。
（二）POS机缴费
可以在税务局各委托代征点社保专用POS机、民丰银行金融服务站POS机上进行缴费。
（三）银行柜面缴费
对于不会进行电子支付缴费和POS机缴费的参保居民，可以分别在以下银行网点柜面缴费：
1.市区参保居民可以在民丰银行、建设银行、中国银行、交通银行、邮储银行各网点柜面缴费；
2.沭阳参保居民可以在沭阳农商行、邮储银行沭阳分行各网点柜面缴费；
3.泗阳参保居民可以在泗阳农商行各网点柜面缴费；
4.泗洪参保居民可以在泗洪农商行、中国银行泗洪分行、建设银行泗洪分行各网点柜面缴费。
策划统筹 | 杨洪连 王 晨
编制 | 王香金
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