城乡居民身份参保人参加基本医疗保险一档（简称医保一档）的待遇由住院统筹、大病保险、普通门诊统筹和特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人账户，个人缴费少，财政补助多，待遇享受层次多，缴费灵活，结算办法简便，实现了城乡统筹一体化，为城乡居民构建了医疗保障“安全网”，是满足城乡居民基本医疗需求的一项国家制度安排，体现了社会公平，促进了社会和谐。
说 明
说 明
1、上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。
2、一档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。
3、当月累计最高支付限额不能结转下江门月使用。
4、特困供养人员特定病种门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。
5、其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在多少精神专科门诊定点医卫生许可疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。
6、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和江门恩平市人民医院。
7、禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗江津机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元，基金支付比例为80%。
2、门诊特定病种申请登记
参保人办理特定病种门诊待遇许可证申请手续，应先到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》（简称《特病专用证登记表》），经医疗机构相关科室确认盖章后，持以下资料到参保所在地社会保险经办机构办理登记审核手续：
《特病专用证登记表》、病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、二级以上（含二级）医疗机构出具的相关病种疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片一在哪里张、身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份代办证原件和复印件）、社保卡（原件和复印件）。
精神病（重性精神疾病除外）、肺结核活动期间的参保人需在专科医院鉴定，其中肺结核活动期间的参保人由肺结核专科防治门诊定点医疗机多少构代办。
艾滋病参保人申请办理特定病种门诊待遇手续，应先到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一申请，取得疾病预防控制中心出具的诊断证明（加盖公章）后，由疾病预防控制中心持上述规定的其他资料到参保所在地社会保险经办机构统一代办登记。
重性精神疾病参保人申请办理特定病种门诊待遇手续，由参保人或家属向本市精神卫生医疗机构（江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、开平市第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出，精神卫生医疗机构代参保人向参保所在地社会保险经办机构提交上述规定的资料申请办理，其中，《特病专用证登记表》需经2名精神科执业医师签名，疾病诊断证明原件需加盖精神卫生医疗机构公章。
符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（简称《专用证》）。《专用证》从批准之日起生效，参保人享受特定病种门诊相关待遇。
享受待遇时间
*参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。
*符合条件的中途参保人，从缴费成功的次月1日起可享受医保待遇。
*其中本市户籍和异地务工人员的新生儿，从出生次月1日起，6个月内参加基本医疗保险的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；6个月后参加基本医疗保险的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。
就/医/对/象
住少钱院结算
参保人在定点医疗机构就医的，应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡（在社保卡制发前，参保人可直接凭身份证等相关证件，未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），办理基本医疗保险住院登记手续。参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院，出院时医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付许可证费用（含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用），由医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办法结算。
参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，自出院之日起2个月内持以下资料，到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：
1、身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；
2、社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发、遗失或暂无法办理的，需提供本人指定银行账户，转账划入指定账户）；
3、医院病历或出院小结；
4、疾病诊断证明书；
5、医技类检查诊断报告（如CT、MRI等）；
6、当次收费汇总清单（明细表）；
7、法定的医疗机构住院收费收据；
8、其他相关资料。
市内转院
新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参保人因病情复杂、危重，经当地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构（指江门市中心医院、江门市五邑中医院和江门市人民医院，下同）诊疗的，应由定点医疗机构填写《江门市基本医疗保险市内转诊审核表》，并通过信息系统上报社会保险经办机构备案。参保人因急诊、抢救需在市直三卫生级定点医疗机构治疗的，应由市直三级定点医疗机构通过信息系统向经办机构上传“急诊、抢救”备案信息，不需参保人或家属到参保地经办机构办理备案手续。
特殊危急病情，经医务科批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失，由定点医疗机构负责。
市内非定点医疗机构住院
参保人在本市期间因急诊、抢救住院的，基金按规定予以代办支付。非急诊、抢救在市内非定点医疗机构住院的，基金不予支卫生许可付。参保人在非定点医疗机构住院治疗的，须在入院之日起5个工作日内，由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。参保在哪里人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的，需由首次收治医疗机构出具转院证明。
市外异地就医
市外异地就医包括下列适用范围（不含赴港、少钱澳、台地区及出国）：
1、在市外长期居住的参保人（应在同一地连续居住达6个月以上，且应提供居住地的居住证明）。
2、旅游、探亲，及学生休假、休学、实习等原因离开本市期间患急病住院的参保人。
3、病情复杂、危重，经当地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的参保人。
参保人需办理市外入（转）院手续，由定点医疗机构提出申请，填写基本医疗保险市外转院申请表，经定点医疗机构相关科室审核后盖章，由定点医疗机构通过信息系统上报社会保险经办机构核准后转院。特殊卫生危急病情，经定点医疗机构相关科室批准后先行入（转）院，并自入（转）院之日起5个工作日内由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构或由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。
经批准在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天，病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。超过的应凭首次收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。
定点医疗机构普通门诊统筹
或特定病种门诊
参保人应向定点医疗机构提交本人社保卡、身份证、或《专用证》，按规定江津支付由个人应支付的费用。
特定病种门诊零星报销
参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构（或经批准的非定点医疗机构）特定病种门诊就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在2年内持以下资料，到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核手续：身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发、遗失或暂无法办理的，需提供本人指定银行账户，转账划入指定账户）；特定病种专用证；法定的医疗机构门诊收费收据；当次办理收费汇总清办理单（明细表）；医技类费用（如CT、MRI等）检查诊断报告；门诊病历（或处方）等其他相关资料。
江门医保，为健康努力
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