根据国家、省、市
关于医疗保是什么障市级统筹的工作部署
2022年1月1日起
我市职工医保、城乡居民医保
实行镇江市级统筹
现就一些具体问题解答如下：
镇江市级统筹职工医保政策问答
Q:
一、市级统筹职工医保的缴费标准是多少？
答：1.职工基本医疗保险费，由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按规定基数的9%缴纳；在职职工按规定基数的 2%缴纳；灵活就业人员按规定基数的 11%缴纳。“大病统筹金”，按参保人员个人账户计入基数的 1%，从统筹基金中划拨，个人不需要缴费。
2.自费补充保险由在职职工和灵活就业人员按规定基数的 0.5%缴纳，在职职工的费用由用人单位代扣代缴；退休人员，暂不缴费。
Q:
二、职工医保最低缴费年限是多少？
答：参保人员应当连续参保缴费。到达法定退休年龄时，最低缴费年限男性不少于 25 年，女性不少于 20 年，且在本省实际缴费年限累计达10 年以上（含 10 年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费。
达法定退休年龄而未达到规定缴费年限的参保人员，可以逐年缴费至规定年限；也可以按照11%一次性缴足所统筹缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
Q:
三、大市统一后个人账户如何划入？
答：45 周岁以下在职人员（含灵活就业人员）按个人年度实际缴费基数的 3%计入；45 周岁及以上在职人账户员（含灵活就业人员）按个里面人年度实际缴费基数的 4%计入。
Q:
四、大市统一后个人账户的功能有哪些？
答：个人账户分当年个人账户和往年个人账户。
当年个人账户可用于支付合规的基本医疗保险费，有结余的可支付药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。
往年个人账户可抵扣起付标准内的费用，也可抵扣统筹共付中个人自付的费用，还可拓展使用如购买指定的商业健康保险产品等。
Q:
五、大市统一后对就诊社区卫生服务机构有何规定？
答：每名职工医保参保人员可定点2 家社区卫生服务机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、云阳人民医院、妇幼保健院）作为其本人就诊的定点社区卫生服务机构。
Q:
六、参保人员门急诊费用如何报销？
答：参保人员发生门急诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门急诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹意思起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。
门急诊统筹起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的5%，退休人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的3%。2022年，在职人员的门诊起付标准为2000元，退休人员的门诊起付标准为1200元。
统筹待遇表
Q:
七、参保人员住院费用如何结算？
答：参保人员发生住院费用后，先由当年的个人账户支付；当年的个人账户不足支付的，由往年积存的个人账户和现金支付“住院统筹起付标准”的费医保用；超出“统筹起付标准”的，在职人员由统筹基金报销85%；退休人员由统筹基金报销90%。
住院统筹起付标准也是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的减半；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。
2022年在职人员住院起付标准表
Q:
八、参保人员大病统筹待遇有哪些？
答：1.参保人员年度内由个人现金支付的符合规定的门急诊和住院基本医疗费用，累计超过“省社会保险缴费基数下限”15%的（2022年为6000元），大病统筹基金再报销60%；累计超出150%的（2022年为60000元），由大病医疗统筹基金支付70%。
2.参保人员治疗国家规定的甲类传染病、部分精神疾病的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有慢性肾衰竭疾病的参保人员，进行肾透析超过统筹起付标准的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有癌症的参保人员，治疗癌症超过统筹起付标准的基本面的医疗费用，且年度累计统筹基本医疗费用在 50000 元以内的里面，由统筹基金支付。
Q:
九、缴是什么费与待遇挂钩体现在哪些方面？
1.连续缴费年限不足5年的参保人员，其结算的医疗费用最高限额为50000元，且每相差1年最高限额下降5000元。
2.参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限（男2意思5年女20年），每增加一年，医保退休后的“大病医疗统筹”待遇提高 1 个百分点，最高不超过 5 个百分点（大病统筹报销待遇将达到61%-75%）。
Q:
十、自费补充保险的支付范围和标准是如何规定的？
答：1.参保人员年度内发生的符合自费补充筹划保险“三个目录”规定范围内的住院费用，自费补充保险基金医保支付45%。
2.因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用自费补充保险目录内的靶向药，由自费补充保险基金支付25%。
3.门诊正电子发射型计算机断层影像（PET）检查，由自费补充保险基金支付25%。
镇江市级统筹城乡居民医保政策问答
Q:
一、大市统一后对就诊社区卫生服务机构有何规定？
答：每名城乡居民医保参保人员可定点1 家社区卫生服务机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、云阳人民医院、妇幼保健院，下同）作为其本人就诊的定点社区卫生服务机构。
Q:
二、大市统一后城乡居民医保普通门诊享受什么待遇？
参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金支付最高限额为1000元。
城乡居民医保参保儿童，在本市二级及以上定点医疗机构儿科就医，所发生的医保制度内普通门急诊基本医疗费用，享受城乡居民基本医疗保险门急诊统筹待遇。
Q:
三、慢性病门诊享受什么待遇？
1.社区卫生服务机构的慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭（限非透析），共 14 种疾病病种。
参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。
2.定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等５种病种。
参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。
Q:
四、特殊重大疾病门诊享受什么待遇？
特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精筹划神病、耐多药结核病、终末期肾病账户、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。
参保人员因患上述规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70％，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金最高支付限额为4500元。
Q:
五、大市统一后城乡居民医保住院享受什么待遇？
1.参保人员在本人定点社区卫生服务机构发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75％。
2.参保人员在镇江市内二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、１万元以下（含１万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55％；１万元以上、５万元以下（含５万元）部分，支付65％；５万元以上部分，支付75％。
3.在镇江市内三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降５个百分点。
4.参保人员年度内第二次住院起 ，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。
Q:
六、城乡居民基本医疗保险是否有上限？
城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元。
Q:
七、城乡居民大病医疗保险有哪些待遇？
1. 参保人员年度内个人自付的医保制度内基本医疗费用，累计达15000元以上、10万元以下（含10万元）部分，由城乡居民大病保险基金支付60％；累计在10万元以上部分，城乡居民大病保险基金支付70％。
2.特殊重大疾病待遇
特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等１８种病种。
参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：
（1）患终末期肾病进行透析治疗，医保面的制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70％。
（2）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付20％。
（3）凡第一诊断是城乡居民特殊重大疾病保障范围的病种，在本市二级以上医保定点医院救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50％。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。
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