医保倒查两年半，所有药店要警惕

医保飞行检查已在全国陆续开展，事关定点医疗机构、县区级医保经办机构，可视情况延伸至定点药店……

文 | 亞棋

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国家医保局首披飞检重点

释放重大反腐信号

8月25日，中央纪委国家监委网站发布医保飞行检查最新进程，8月24日，飞行检查组工作人员入驻云南，继续开展2022年医保基金飞行检查。

此前，国家医保局发布通知，7月起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局将开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作，并发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）。

本次检查队伍庞大，由国家医保局会同其他部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查，实行组长负责制。

通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。

如果发现问题，被检省份的医保局，在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，必须将整改情况以书面形式上报国家医保局。

这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。

值得注意的是，此次飞行检查时间范围为2020年1月1日以来，这意味着今年医保飞检将倒查过去两年半期间医保基金的使用情况。

另外，《第一药店财智》发现，《方案》提到，本次飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，同时可视情况延伸检查相关机构和参保人，即是说，地方可视具体情况，延伸检查定点药店……

02

定点零售药店被查

最高违规金额达253.85万

结合过往稽查人员检查定点药店的经验，重点检查方向主要可以概括为“三严禁”和“五规范”，即严禁盗刷医保凭证、严禁套取个人账户、严禁提供虚假发票和规范购销管理、规范经营项目、规范信息系统、规范服务行为、规范药品登记。目前，医保部门针对定点药店的检查已经开始，已有多家药店因骗保被查处。

据闽南日报报道，针对漳州某些医保定点药店存在套刷、盗刷医保卡的违规违约行为，市医保部门自6月1日起在全市范围内开展为期两个月的“三严禁、五规范”专项检查行动。截至6月底，全市共检查定点零售药店598家，查处101家。此次专项检查已追回或拒付基金30家次，共涉及违规违约金额55万元；解除医保协议2家次；暂停医保刷卡结算6家次；限期整改35家次；约谈35家次。

除漳州以外，近两年来多地医保局稽查人员通过比对店内销售系统和医保系统、走访购药患者等方式，查处多起药店涉嫌违规使用医保基金。从近期国家医疗保障局曝光台实名公布了10起定点零售药店违法违规行为，这些典型案例涉及违规使用医保基金金额从26797.6元到2538544.66元不等，《第一药店财智》整理发现，受查处的药店违规使用医保基金的主要违规行为有：

1、药店串换药品，套取医保基金；

2、药店售出药品时，未能实现信息的真实、准确、完整，未能做到账账相符、账实相符，存在留置参保人员社会保障卡等问题，涉及违规使用医保基金；

3、店员利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖，涉及违规使用医保基金；

4、店员利用自身医保卡以及收集的参保人员医保卡或微信电子社保卡二维码，虚假结算医保费用，违法违规使用医保基金；

5、药店利用参保人空刷医保卡套取医保基金的行为，涉及违规使用医保基金；

6、工作人员推销保健品和生活用品并让医保患者刷医保卡消费等违规行为，违规使用医保基金；

7、药店擅自利用诊所医保POS机（服务终端）将其药店销售的药品纳入医保统筹基金进行结算，并存在通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金；

8、药店伪造处方、无处方违规销售等问题，涉及违法违规使用医保基金；

9、药店超医保支付限定售药、超量售药、无处方售药、处方开具不规范等问题，违法违规使用医保基金。

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药店违规，将受严惩

违规使用医保基金，一旦被查处，必受重罚。国家医疗保障局曝光台指出，定点零售药店的违法违规行为，造成了医保基金损失，扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严肃处理，《第一药店财智》整理发现，根据违规具体情况，违规使用医保基金药店受查处后，可能面临以下处罚：

1.下达处罚决定书，终止或拒付药店违法违规使用的医保基金；

2.责令药店退回违法违规使用的医保基金，并扣除二倍违约金；

3.责令药店退回违规使用的医保基金，并扣除违规年度质量保障金；

4.解除违规药店医保定点服务协议，有则限制其三年内不再受理其医保定点申请；

5.将案件线索移送当地公安机关立案查处；

6.将违规诊所违规问题移交当地卫生健康委；

7.对违规药店一次记12分（地方性对药店的扣分限定）；

8.将违规药店的违规情况在当地省市信用官网上进行公示；

9.责令违规药房整改，要求该药房每次入库单报当地医保局进行备案，以便督查检查。

10.在当地市县范围内进行通报批评，当地医保局向公安局移交违规药店代刷医保卡套现的相关线索及调查处理结果。

从违规处罚结果来看，可以肯定的一点是，只要违法违规使用医保基金，查必纠，纠必退。相关负责人表示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。

国家医保局提醒广大定点零售药店的管理和工作人员，必须严格遵守医疗保障法律、法规、规章、有关政策及定点零售药店医疗保障服务协议，按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务，更好地保障广大参保人员权益，共同维护医保基金安全。

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