终止早产的指征是什么意思(临床诊断早孕终止是什么意思)

刘静（石家庄市妇幼保健院）

刘湘源（北京大学第三医院）

汪丽萍（深圳市第二人民医院）

熊丽桂（湖北省中医院）

安然（黑龙江哈医大四院）

孙成娟（北京妇产医院）

张慧君（河北燕郊京东誉美肾病医院）

朱凤丽（山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院）

1.什么是妊娠呕吐？

答：妊娠呕吐是妊娠早期征象之一，临床上约有半数妇女在怀孕早期出现妊娠呕吐，症状的严重程度和持续时间因人而异。轻者出现食欲减退、择食、清晨恶心及轻度呕吐等现象，多数在孕6周前后出现，8～10周达到高峰，孕12周左右自行消失。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重阶段，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，严重者会导致wernicke脑病，甚至危及孕妇生命。

2.什么是妊娠剧吐？

答：妊娠剧吐是妊娠期恶心呕吐的最严重阶段,需临床治疗,但对“妊娠剧吐”的定义并不完全统一。中国指南笼统的概括为妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需住院治疗。美国妇产科医师学会指南认为，排除其他原因无关的持续性呕吐，急性饥饿指标呈阳性(通常为酮尿)，体重下降超过孕前体重的5%，可能伴电解质、甲状腺和肝功能等的异常。英国皇家妇产科医师学院指南认为, 妊娠期恶心呕吐延长且伴有三联症(体重减轻超过妊娠前5%、脱水、电解质失衡)即可诊断为妊娠剧吐。

3.妊娠剧吐情况发生多吗？

答：约2%~3%的孕妇会发生妊娠剧吐，严重者不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命，发生率为0.35%~0.47%。

4.妊娠呕吐或剧吐与平时的呕吐有何不同吗？

答：妊娠呕吐是一种生理性的妊娠现象，几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，与肠胃的消化功能无关，一般不会出现胃部疼痛等不适，吐完之后身体反而会感觉轻松很多，并不影响到之后的进食，随着孕龄增长，呕吐症状会慢慢消失。仅15％～20％的孕妇会持续到晚孕期才缓解，而5％的孕妇会持续到分娩时。

5.月经推迟了，没有呕吐，可能是怀孕，要去医院检查吗？

答：（1）如果无不良妊娠史，一般情况下，推荐拿个验孕棒在家验一下。如果测出怀孕，只要下腹部不疼、阴道不出血，可不急着去医院，等停经推迟2~4周再去医院就诊。如果下腹部疼痛，阴道又出血，那赶紧去医院，可能有异常情况发生。

（2）如果有不良妊娠史，应去医院隔日化验孕三项，化验2~3次后，尽早联系保胎大夫，看是否调整方案。

6.导致妊娠呕吐的原因有哪些？

答：原因尚未明确，可能与下列因素有关：

（1）内分泌因素：绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高。目前公认妊娠剧吐与血中HCG水平增高关系密切，但症状的严重程度个体差异很大，且不一定与HCG含量成正比；

（2）精神及社会因素：恐惧妊娠，精神紧张，情绪不稳，依赖性较强以及社会地位低下，经济条件差。

（3）神经因素：可能与大脑中枢功能失调，自主神经功能紊乱有关，或子宫内感受器受刺激，传导到大脑中枢而引起放射性呕吐。

（4）其他因素：①维生素缺乏：尤其是维生素B6缺乏可导致妊娠剧吐。②过敏反应与组胺分泌有关。③可能与消化道感染幽门螺杆菌有关。

7.妊娠呕吐或剧吐有遗传吗？

答：《英国医学杂志》曾刊登研究结果发现，如果母亲怀孕期间出现妊娠剧吐症状，女儿后来怀孕时也出现该症状的可能性约是其他人的3倍，孕妇妊娠剧吐与腹中胎儿含有来自丈夫一方的相关基因没有关系，导致这一症状的基因可能只是由妈妈遗传给女儿。不过研究人员也表示，目前还不能完全排除环境因素的影响，因为母亲和女儿很可能生活在类似的环境中或是有相似的生活习惯，从而出现妊娠剧吐症状。

8.妊娠呕吐或剧吐与怀的是女孩和双胞胎有关系吗？

答：民间有传说——通过孕吐看怀的男孩还是女孩，如孕早期孕吐反应厉害提示怀的是女孩，反应轻或无反应怀的是男孩，或孕吐早会生女孩，孕吐晚的会生男孩。这些民间说法并无科学根据，目前没有确切的证据证明孕吐与胎儿性别有关，也没有证据表明双胎多胎与孕吐的严重程度有直接的关系，相反，妊娠呕吐与孕妇自身体质有关。

9.妊娠呕吐与免疫异常相关吗？

答：目前未查到妊娠呕吐与免疫异常相关的文献资料，但临床工作中，有时也观察到，某些剧烈呕吐或同时伴腹泻的自身免疫病患者，经过治疗后，这些症状有减轻，因此，其相关性需进一步研究。

10.如果孕期没有呕吐，是否胎儿会有问题？

答：25%左右的孕妈在整个孕期都不会出现恶心呕吐，没有恶心呕吐不能说明胎儿有问题，反过来，有恶心呕吐也不代表宝宝就是好的，两者没有必然的关系。真正判断胚胎质量好不好，需靠超声等孕期检查。

11.妊娠呕吐或剧吐会影响胚胎或胎儿吗？

答：2018年美国妇产科医师学会指南指出：妊娠期恶心呕吐对胚胎和胎儿的影响主要取决于病情的严重程度。轻度或中度呕吐对妊娠结局几乎没有影响，重度患者可能对胎儿产生影响，最常见的是低出生体重儿。目前关于妊娠期恶心呕吐对孕妇及胎儿远期健康的影响尚不清楚，但是发生妊娠期恶心呕吐的女性的妊娠结局常常是好的，患者顾虑应消除。

12.妊娠期恶心呕吐会对母体产生何种不良后果？

答：尽管严重的妊娠期恶心呕吐导致孕妇死亡的报道极其罕见，但其可引起例如Wernicke脑病、脾破裂、食管破裂、气胸及急性肾小管坏死等严重并发症，Wernicke脑病与孕产妇死亡或永久性的神经系统病变相关。同时增加医疗花费、住院率及孕妇心理压力，甚至部分孕妇因严重心理疾患而最终决定终止妊娠。

13.妊娠剧吐可导致哪些维生素缺乏？

答：妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症：

（1）维生素B1缺乏：可导致Wernicke综合征， 一般在妊娠剧吐持续3周后发病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个别可发生木僵或昏迷。患者经治疗后死亡率仍为10%，未治疗者的死亡率高达50%。

（2）维生素K缺乏 ：可导致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、皮肤粘膜下出血，甚至视网膜出血。

14.妊娠剧吐影响甲状腺功能吗？

答：妊娠剧吐妇女伴发“亚临床甲状腺功能亢进症” 或“生化甲亢”(甲状腺功能的生化指标升高)已有众多文献记载，有报道住院的妊娠剧吐病人中23%孕妇表现甲状腺兴奋，这种甲状腺功能亢进症(甲亢)不同于一般甲亢，其一，病人没有经典的甲亢症状与体征，只是甲状腺功能的生化指标升高(故人们称之为“生化甲亢”)，其二是没有甲状腺抗体，不同于自身免疫性甲亢。一般无需使用抗甲状腺药，应在孕20周复查甲状腺功能。

15.妊娠呕吐或剧吐会导致自然流产等不良妊娠吗？

答：一般程度的孕吐不会导致流产等不良妊娠结局。但如果长时间、剧烈的孕吐，因为腹压的变化使自然流产风险增加。如果孕吐不是很激烈，建议观察。如果有流产倾向，请及时到医院就诊。

16.妊娠剧吐需要做哪些检查？

答：（1）尿液检查：测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。

（2）血液检查：测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度，以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH值、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。

（3）其他：必要时行眼底检查及神经系统检查。

17.妊娠剧吐的化验指标有哪些异常？

答：尿酮阳性，血红蛋白水平升高，血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，肝酶水平升高，血清胆红素水平升高，血浆淀粉酶和脂肪酶升高，二氧化碳结合力下降至<22 mmol/L。

18.妊娠剧吐需与哪些疾病做鉴别诊断？

答：胃肠道感染(伴腹泻)、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎(伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困难或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1000 U/L以上)或孕前疾病(如糖尿病引起呕吐、Addison病）等。

19.如何缓解妊娠呕吐？

答：孕早期发生的恶心呕吐是一种正常的生理现象，不必过分紧张，建议放松心情，饮食以清淡、易消化吸收为宜，少吃多餐，禁食生冷、辛辣刺激性大的食物，也可以适当吃一点酸味的食物，如话梅、葡萄、橘子等，缓解胃部不适。如果是妊娠剧吐，建议一定到医院就诊，给予适当补液纠正。

20.妊娠剧吐治疗原则？

答：（1）对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除思想顾虑；

（2）妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食，住院后根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。

21.妊娠剧吐如何补液？

答：住院后禁食2～3日，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质。每日静脉滴注葡萄糖液和林格氏液，加入维生素B6、维生素C、氯化钾等。维持每日尿量在1000毫升以上。并给予维生素B1肌肉注射。可按照葡萄糖4～5 g 胰岛素1 U 10%KCl 1.0～1.5 g配成极化液输注补充能量，但应注意先补充维生素B1后再输注葡萄糖，以防止发生Wernicke脑病。营养不良者可静脉给予脂肪乳和氨基酸等。补钾3～4 g/d，严重低钾血症时可6～8 g/d，每500毫升尿量补钾1 g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量为125～250 ml/次。一般经上述治疗2～3日后，病情多可好转。孕妇可在呕吐停止、症状缓解后，试进少量流质饮食，若无不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。

22.治疗妊娠剧吐的止吐药物有哪些？

答：（1）维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂：早孕期妊娠剧吐应用安全有效，作为一线用药。

（2）胃复安：早孕期用未增加胎儿畸形、出生缺陷、早产、围产儿死亡和自然流产发生风险，新生儿出生体质量无降低。

（3）昂丹司琼(恩丹西酮): 其绝对风险很低，应权衡利弊使用,早孕期用未增加自然流产、胎死宫内、新生儿出生缺陷、早产、新生儿低出生体质量及小于胎龄儿的发生风险，但也有报道与胎儿唇裂有关，可增加患者心脏心电图QT间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，故美国FDA建议单次使用量不应超过16 mg，有QT间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症个人及家族史的患者在使用时，应监测电解质及心电图。静脉滴注胃复安与昂丹司琼的止吐效果近似，但后者的副反应如嗜睡、口干、尿酮症发生率低于胃复安，而胃复安对胎儿较安全、止吐效果良好且价廉。

（4）异丙嗪：止吐疗效与胃复安基本相似，但胃复安的副反应发生率较低，孕早期应用异丙嗪虽然未增加出生缺陷率发生率，但在妊娠晚期持续用可致新生儿发生戒断效应和锥体外系反应。

（5）糖皮质激素：甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐，但鉴于早孕期应用与胎儿唇裂相关，建议应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。

23.保胎药会导致妊娠呕吐或剧吐吗?

答：临床中常涉及到的保胎药物有：孕酮、阿司匹林、低分子肝素、羟氯喹、环孢素、泼尼松、二甲双胍、免疫球蛋白和肿瘤坏死因子抑制剂等。有些人对其中某些口服药不耐受，服药后出现恶心、胃部不适、甚至呕吐等副反应，可能加重妊娠呕吐症状。一般情况下，坚持服药十天以上，药物引发的不适会明显改善，如果实在不能耐受，可考虑更换药物，比如将口服黄体酮改为阴道用黄体酮或肌注黄体酮保胎治疗等。若患者对二甲双胍普通片剂不能耐受，可以选择进餐时或进餐后服用，或改服肠溶片剂型，以减轻药物对胃部的刺激作用。

24.妊娠呕吐或剧吐能做针灸治疗吗？

答：能。

（1）英国皇家妇产科医师学院指南中提到针灸疗法对妊娠期恶心呕吐症状(B 类证据)的改善作用，2018年美国妇产科医师学会指南中也证实了这一点。一篇系统性综述(包括14 项研究的荟萃分析)提示，用手指按压、刺激内关穴位（见下图）可减少或改善恶心、呕吐症状，但不能减少妊娠期恶心呕吐的发生。

（2）对于复发性流产或先兆流产的患者，因胎元未固，要慎选针炙疗法，操作上选穴不宜过多，手法不宜过重。

（3）可用姜半夏、姜竹茹等中药研制成粉末，用白醋进行调和，形成糊状，贴敷神阕穴（见下图）。

25.食用何种食物有助于缓解妊娠呕吐或剧吐？

答：对于呕吐明显的孕妇饮食上应：

（1）少量多餐，但要避免空腹。

（2）食物清淡，尽量不吃太咸、油腻或有特殊气味的食物。

（3）缓解妊娠呕吐最好的食物是生姜，可以泡生姜水或熬生姜粥。陈皮对抑制妊娠呕吐也有帮助，也可泡水或熬粥。

（4）孕吐严重饭菜难以下咽时，可以食用苏打饼干中和胃酸有效抑制孕吐。出现干呕时可以适当吃一些面包片，含姜饮料、不含酒精的啤酒、茶、饼干、口香糖等对某些孕妇也有一定的效果。

26.妊娠呕吐或剧吐患者睡觉采用何种姿势更好？

答：发生呕吐时，切不可采用仰卧位，否则，有呕吐物吸入气管引发窒息的风险。若采用右侧卧位，从胃部流向食管的液体回流大大增加，而且持续不断，可引起胃部灼热等不适；相比较而言，采用左侧卧位不仅可避免胃液反流及窒息的风险，还能减轻右旋子宫对下腔静脉的压迫状态，是最佳的睡觉姿势。

27.治疗妊娠剧吐用多久维生素B6可以停?

答：孕吐症状好转就可停用。

28.《2018美国妇产科医师学会:妊娠期恶心呕吐诊治指南》的总结性建议有哪些？

答：（1）基于良好和一致的科学依据(A级)：①维生素B6(吡哆醇)或结合多西拉敏（抗敏安）作为一线药物治疗孕期恶心和呕吐安全有效；②孕前1个月服用复合维生素可降低孕期恶心和呕吐的发病率和严重程度；③妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）或/及妊娠剧吐引发的母体甲状腺功能异常，不建议作为异常情况进行干预，其中包括抗甲状腺药物的应用和支持治疗。

（2）基于有限或非连续的科学依据（B级）：①生姜治疗孕期恶心和呕吐可减轻恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择；②甲基强的松龙可能对难治性的孕期恶心和呕吐或妊娠剧吐患者有效，鉴于甲基强的松龙的风险状况，应作为最后的治疗选择。

（3）基于共识和专家意见（C级）：①孕期呕吐和恶心的早期干预可能有宜于防止妊娠剧吐的进展。②长期无法耐受口服液或出现脱水症状的患者，应予静脉输液以纠正酮症酸中毒和防治维生素缺乏症。长期呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗，强调维生素B1(硫胺素）预防韦尼克脑病的地位。③胃肠内管饲可视作一线治疗，为药物治疗不敏感和体重下降孕妇提供营养支持。④不建议应用中心静脉置管作为药物输注的常规途径，除非具有严重产科并发症者或合并症者作为挽救的最后手段。

29.剧烈呕吐孕妇需要终止妊娠的指征是什么？

答：（1）体温持续高于38 ℃；

（2）卧床休息时心率>120次/min；

（3）持续黄疸或蛋白尿；

（4）出现多发性神经炎及神经性体征；

（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；

（6）出现Wernicke脑病。

30.剧烈呕吐孕妇的预后如何？

答：妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局也无显著差异，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。

31.中医关于妊娠呕吐有什么方法？

答：中医认为，孕后出现恶心呕吐，喜欢吃酸的食物，不爱吃饭，感觉疲乏无力，喜欢躺着，都称为“妊娠恶阻”。宜用“顺肝益气汤”：人参（一两）当归（一两，酒洗），白术（三钱，土炒），茯苓（二钱），苏子（一两，炒，研），熟地（五钱，九蒸），白芍（三钱，酒炒），麦冬（三钱，去心），陈皮（三分），砂仁（一粒，烘，研），神曲（一钱，炒）。如果伴有长期抑郁，心情欠佳，可用舒肝化滞烫：全当归（酒洗）六钱， 杭芍（酒炒）三钱 ，党参（去芦）三钱， 白扁豆（去皮）四钱， 云苓二钱， 香附（炒焦）二钱， 砂仁（炒，研）钱半， 条芩（炒焦）八分， 神曲（炒焦）钱半， 广皮八分， 薄荷轮六分， 甘草五分。除此以外，中成药中医比较推荐的是《香砂六君丸》。

32.如何预防妊娠剧吐？

答：研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度。

致 谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

医学博士、医生、专家和教授名单

（已网络发布，按姓氏拼音排序）