2021年1月1日起，《衢州市医疗保障暂行办法》（以下简称：办法）正式实施。
医保待遇享受有变化吗？你关心的都在这↓
01
Q
我市医疗保障制度体系是什么？
A
建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。主要包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助制度。
02
Q
《衢州市医疗保障暂行办法》适用范围？
A
本办法适用于衢州市行政区域内的所有用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店及其监督管理服务机构等。
03
Q
医疗保险的市级统筹模式是什么？
A
我市基本医疗保险实行统一政策、分级管理，统一标准、分级经办，统一预算、分级负责的模式，逐步实现制度政策统一温州、基金统收统支、管理服务一体的市级统筹。
04
Q
哪些单位和个人必须参加职工医保？
A
各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位的全部职工;领取失业保险金期间的人员；其他按规定参保的人员。
05
Q
哪些人可以按灵活就业人员身份参加职工医保？
A
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的衢州市户籍（含持有本市居住证）灵活就业人员;国家、省、市规定的其他人员。
06
Q
哪些人可参加居民医保？
A
具有衢州市户籍（含持有本市居住证）的城乡居民；非衢州市户籍在本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类大中专院校的学生。
07
Q
怎么参加大病保险、生育保险？
A
我市参加职工医保和居民医保的人员，同时参加大病保险；参加职工医保的在职职工，同时参加生育保险。
08
Q
医疗保险费包括哪些？
A
医疗保险费包括职工医保费、居民医保费、大病保险费、生育保险费。
09
Q
医疗保险费征收工作由哪个部门负责？
A
医疗保险费由税务部门负责征收，其中在职职工的个人缴费部分由用人单位代扣代缴。按规定由政府补助的医疗保险费、医疗救助资金，列入当年财政预算，由财政部门按规定划拨。
10
Q
单位职工每月的职工医保费缴费比例是多少？
A
在职职工每月按缴费基数的2%缴纳职工医保费。
11
Q
灵活就业人员每月的职工医保费缴费比例是多少？
A
灵活就业人员每月按缴费基数的10%缴纳职工医保费。
12
Q
失业人员的医保缴费政策规定是怎么样的？
A
失业人员在领取失业保险金期间，按在职职工缴费费率和最低缴费基数标准缴费，所需资金从失业保险基金中列支。
13
Q
职工医保个人账户月划入标准是多少？
A
在职职工为本人月缴费基数的3%；70周岁以下退休人员为本人每年6月份养老金的3.5%；70周岁及以上退休人员为本人每年6月份养老金的4%；当年退休人员，首次核定的月养老金为个人账户的划入基数。
14
Q
职工医保个人账户的用途？
A
个人账户主要用于支付符合职工医保规定的自费、自理、自付医疗费；历年个人账户可按规定用于配偶、子女、父母的医疗共济。
15
Q
居民医保的缴费标准如何确定？
A
居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资模式，个人缴费与居民人均可支配收入相衔接。按照收支平衡的原则，根据基金支出情况，确定筹资标准和调整机制。个人缴费与政府补助比例不低于1:2，具体标准由市医保局会同市财政局确定并公布。2021-2022年的个人缴费500元，政府补助1000元。
16
Q
哪几类人员的居民医保缴费可以按照规定予以补贴？
A
特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象、重度残疾人（一级、二级）、衢州市人民政府规定的其他特殊困难人员，个人缴费部分按规定给予补贴。
17
Q
居民医保的集中缴费时间是什么时候？
A
居民医保个人缴费按年度缴纳，每年10月至12月中旬为次年参加居民医保的集中缴费期。办理当年参保的人员个人缴费按年度标准全额缴费。
18
Q
新参保人员多久可以享受医保待遇？
A
新参保人员参保缴费后，从次月起享受门诊待遇（含普通门诊和慢性病门诊）、个账待遇、住院待遇（含特殊病种门诊）、大病保险待遇。（新参保人员是指首次在我市参保的人员；医疗费用是指参加我市医疗保障的参保人员）。
19
Q
职工医保中断缴费人员什么时候可以享受医保待遇？
A
职工医保参保人员中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受待遇，中断缴费3个月以上的，视作中断参保。职工医保重新参保或者居民医保超过规定缴费时间后参保的，须缴费满3个月后，方可享受基本医疗保险住院待遇和大病保险待遇。
20
Q
参加职工医保的人员是怎么报销的？
A
参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元，在二级及以上医疗机核定构为800元，年度内住院起付标准累计不超过1400元；最高支付限额为35万元。
起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构住院的，基金支付87％;二级定点医疗机构住院的，基金支付84％；三级定点医疗机构住院的，基金支付84％；退休人员基金支付相应增加5个百分点。
21征收
Q
特殊门诊待遇是如何规定的？
A
特殊病种门诊对象发生符合其病种支付范围内的门诊医疗费用，报销比例按照职工医保住院标准执行。特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800元。
22
Q
我市的特殊门诊病种有哪些？
A
恶性肿瘤，慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血个体户液透析，器官移植的抗排异治疗、心脏手术后抗凝治疗，系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者），再生障碍性贫血，重性精神疾病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎（含丙型肝炎抗病毒治疗），糖尿病，血友病，肺结核。
23
Q
参加职工医保人员普通门诊是怎么报销的？
A
参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和，起付标准为300元；最高支付限额为3000元。
起付标准以上至最高衢州支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构的，基金支付70%；二级定点医疗机构的，基金支付60%；三级定点医疗机构的，基金支付50%。退休人员基金支付相应增加5个百分点。
对精神科、中医科二类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。
24
Q
我市的慢性病门诊病种有哪些？
A
高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肺结核、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、类风湿性关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）
25
Q衢州
慢性病门诊最高支付限额和基金支付比例是多少？
A
符合医保待遇享受条件人员，同时享受慢性病门诊待遇。慢性病门诊医疗费用不设起付标准，职工慢病最高支付限额为3000元，居民为2000元，基金支付60%（其中，肺结核门诊基金支付70%）。
26
Q
哪些年限可以作为职工医保累计缴费年限?
A
本办法实施后，下列情形可计算为职工医保累计缴费年限：①职工医保实际缴费年限；②城镇职工基本医疗保险制度实施前，且退休时按国家和省有关规定可以计算为连续工龄的年限，作为职工医保视同缴费年限；③城镇职工基本医疗保险制度实施后，职工医保视同缴费年限按国家、省、市有关规定执行。
27
Q
职工医保最低缴费年限是多少年?
A
参加职工医保的人员，到达法定退休年龄时符合缴费年限条件的，退休后不再缴费，按规定享受待遇：
1.门诊待遇和住院待遇。县（市、区）在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并缴费的，累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）须满20年；之后参加职工医保并缴费的，累计缴费年限须满25年。
2.个账待遇。县（市、区）在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并由医保机构建立个人账户的，其按建账比例实际缴费的年限（以下简称“建账实缴年限”）累计须满15年；县（市、区）在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之后参加职工医保并由医保机构建立个人账户的，建账实缴年限累计须满20年。
3.本办法实施前已经参保，在2025年12月31日前到达法定退休年龄的，可以按2020年12月政策规定的缴费年限条件享受医保待遇。2026年1月1日起，统一按本办法规定执行。
28
Q
本办法实施后，不符合待遇条件的怎么处理？
A
本办法实施后职工医保的参保人员办理领取养老金手续时，不符合退休后享受职工医保待遇条件的，本人可以申请一次性补缴。
29
Q
居民医保参保人员多久可以享受医保待遇？
A
居民医保每年集中缴费期参保缴费的人员，次年享受医保待遇；出生后3个月内办理参保缴费手续的新生儿，出生之日起享受医保待遇；新参保人员从次月起享受医保待遇；其他人员参保缴费后，从次月起享受门诊待遇（含普通门诊和慢性病门诊）。（新参保人员是指首次在我市参保的人员。）。
30
Q
参加居民医保人员住院怎么报销的？
A
居民医保参保人员住院医疗费用的起付标准在二级以下医疗机构为400元，在二级及以上医疗机构为800元，年度内住院起付标准累计不超过1400元；最高支付限额为15万元。
起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下医疗机构住院的，基金支付75%；二级医疗机构住院的，基金支付65%；三级医疗机构住院的，基金支付65%。在药品招采平台采购，并实施药品零差率销售的我市二级及以下医疗机构（含民营医疗机构）住院的，基金支付比例增加10个百分点。
31
Q
参加居民医保人员普通门诊怎么报销的？
A
居民医保参保人员非慢性病门诊的医疗费用与慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用之和，起付标准为100元；最高支付限额为1800元。
起付标准以上至最高支付限额以下部分，二级以下定点医疗机构的，基金支付 40%；二级定点医疗机构的，基金支付20%；三级定点医疗机构的，基金支付20%。对精神科、儿科、中医科三类专科疾病统筹区内普通门诊就诊的，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。在药品招采平台采购，并实施药品零差率销售的我市二级及以下医疗机构（含民营医疗机构）门诊的，基金支付比例增加10个百分点。
32
Q
为什么居民医保门诊的起付线调整为100元？
A
将居民医保门诊的起付线调整为100元是为了更好的保障居民医保的待遇。大家都知道医疗保险的原理是众筹的方式确保生病的人能看得起病，而不是保障所有的医疗费用。2014年我市在居民医保门诊在建立之初未设起付标准，但随着经济社会的发展，人民生活水平不断提高，一定的起付标准更有利于医保基金合理支出，从而更充分地保障生大病生重病的参保人员。另一方面这次医保政策调整增加居民医保门诊起付标准的同时， 也将居民医保门诊的封顶线从1500元提高到1800元，报销比例方面也有所提高，使老百姓得到更多实惠。
33
Q
纳入大病保险支付范围的费用有哪些？
A
参保人员自负的住院和特殊病种门诊所发生医疗费用的自付费用、浙江省大病保险特殊用药费用、住院参保人员的专家远程医疗会诊补助费用，纳入大病保险支付范围；其他超出规定发生的费用，不纳入支付范围。
34
Q
大病保险的待遇标准是怎么样的？
A
参保人员累计自负超过起付标准以上部分，由大病保险予以补助。大病保险起付标准为2万元，按60%补助，基金最高支付25万元。
35
Q
为什么职工医保大病保险的待遇下降明显？
A
根据国家和省里都要求实现人群和待遇的统一，实现职工和居民的大病保险筹资标准、起付标准、征收待遇水平的统一，对大病保险政策进行调整，将职工大病保险补助比例从90%调整为60%，最高支付额从35万元调整为25万元，同时取消职工医保每人每月5元的大病保险缴费。职工医保住院待遇中最高支付限额从21万元提高到35万元，个体户使职工医保原有待遇水平（基本医保 大病）基本不变。
36
Q
生育保险待遇有哪些？
A
生育保险待遇分生育医疗待遇（包括计划生育医疗费）和生育津贴。参保人员因生育产生的医疗费用按照基本医疗保险报销政策执行，纳入基本医疗保险支付方式改革范围。
参加生育保险并符合生育政策的在职职工，连续足额缴费满6个月可享受生育津贴。生育津贴以参保人员生育时所在用人单位上年度职工月平均工资（缴费基数）为计发基数，按照享受产假或享受计划生育休假天数计发。
37
Q
医疗救助对象主要包括哪几类人？
A
特困人员，最低生活保障家庭成员，最低生活保障边缘家庭成员，纳入低保、低边的因病致贫等本地户籍且参加基本医疗保险人员，和国家及省、市人民政府规定的其他特殊困难人员。
38
Q
医疗救助的费用范围和救助医疗类型包括哪些？
A
医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。救助医疗类型，包括门诊（含普通门诊、慢性病门诊）、住院（含特殊病种门诊）。
39
Q
特困人员，最低生活保障家庭成员，最低生活保障边缘家庭成核定员的人员类型由哪个部门认定？
A
民政部门。
40
Q
医疗救助对象的住院救助标准是怎么样的？
A
特困供养人员基本医疗费用给予全额解决；最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为75%；最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例为 65%；纳入低保、低边因病致贫人员前6个月的住院自负合规医疗费用和政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例为55%。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫人员不设医疗救助起付线；救助对象年度住院救助封顶线为10万元。
41
Q
医疗救助对象的门诊救助标准是怎么样的？
A
医疗救助对象门诊救助不设起付线，救助比例按照住院救助比例执行，年度救助封顶线为1000元。
42
Q
医疗救助对象的倾斜支付政策是怎么样的？
A
符合医疗救助条件医保参保人员，累计自负合规医疗费用5万元以上的部分，救助比例提高5个百分点。落实大病保险倾斜支付政策，医疗救助对象大病起付标准降低50%，补助标准提高5个百分点。
43
Q
医疗救助对象从什么时候开始享受医疗救助待遇？
A
符合医疗救助条件的人员，从医疗救助资格生效之月起享受基本医疗保险、大病保险和医疗救助待遇。住院期间为医疗救助对象，期间的住院费用均可享受医疗救助。
44
Q
列入医保报销的医疗费用是什么？
A
医疗费用是指参加我市医疗保障的参保人员，在基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店产生的符合国家、省、市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用。
45
Q
什么叫自费费用？
A
自费费用是指不列入基本医疗保险规定支付范围的费用。
46
Q
什么叫自理费用？
A
自理费用是指属于医保支付范围，但在按医保规定结算之前，须先由参保人员承担一定比例的医疗费用。
47
Q
什么叫自付费用？
A
自付费用是指列入基本医疗保险规定支付范围，按规定应由参保人员个人承担的起付标准及按比例承担的费用。
48
Q
什么叫最高支付限额？
A
最高支付限额是指符合基本医疗保险支付范围的最高医疗费用，而非实际支付基金。
49
Q
我市医疗保障结算年度标准时间是什么？
A
我市医疗保障结算年度统一为每年的1月1日至12月31日，起付标准、报销比例、最高支付限额等按结算年度执行。住院期间跨结算年度的，相关结算以出院日为准。
50
Q
异地就医的报销规定是怎么样的？
A
我市基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付。对经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付5%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付20%。对未经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付20%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付35%。自付后再按本办法规定的住院报销比例报销。
51
Q
参保人员与家庭医生签约并在基层医疗机构门诊就诊的能否提高报销比例？
A
可以。提高基层就诊报销的标准由市医保局会同市财政局、市卫健委另文确定。当前提高标准为3%。
52
Q
哪些人员类型可以申请建立家庭病床？
A
对于诊断明确、病情稳定的非危、重症病人，确需由医护人员进行继续观察治疗的，可以申请建立家庭病床。具体情形包括患恶性肿瘤晚期，慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病，各种原因引起的截瘫、偏瘫。申报条件、相关待遇等按规定执行。
53
Q
异地联网结算标准是怎么样的？
A
异地联网结算的医疗费用按就医地支付范围执行；异地就医医疗费用的起付线、支付比例和最高支付限额等按参保地支付政策执行；异地就医的服务和管理由就医地经办机构负责；所有的零温州星报销的医疗费用按参保地标准执行。
54
Q
哪些费用不列入基本医疗保险基金支付范围？
A
应当由第三人负担的；应当由工伤保险、公共卫生负担的；在境外就医的；其他按规定不予支付的费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
57
Q
居民医保的缴费年限是否可相应计算为职工医保的缴费年限？
A
参加居民医保的人员参加职工医保后，并按规定补足费用缴费，其劳动年龄段内参加居民医保的缴费年限可相应计算为职工医保的缴费年限。
56
Q
原县（市、区）自行确定的医疗救助待遇人员待遇怎么处理？
A
原县（市、区）自行确定的其他医疗救助对象，当地政府可通过其他救助渠道解决。
文：郑毛威
审核：王小东
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