（图1）
（图2）
（图3）
（图4）
孙伟伟、黄春生最后一次进入自动退镀线的时间相差47分9秒。据火灾前最后进入的黄春生所述，其最后一次进入自动退镀线中部空槽食品生产位处吸烟时未见异常，黄春生吸了一半烟后，将烟蒂扔在空槽位南侧地面，踩了两脚，但未确认是否完全熄灭即离开。
（2）PP和PVC材料总量
胜瑞公司为满足环保要求，其生产线设有PP材质的废气处理管道、槽体，以及PVC材质的全封闭围护结构（高4至5米）。据估算，一楼阳极氧化车间内PP和PVC材料的总质量达190吨左右。
2.初期火灾蔓延过程分析
当地面可燃物被烟蒂引燃后，火焰及高温直接作用于PP槽体和PVC围护。PP槽体高1.2米且架空设置，空气补充条件良好，四周高位又有PP废气处理管道和PVC围护，燃烧产生的热对流、热辐射相互作用、叠加，使起火部位处很快形成立体燃烧并快速向四周蔓延，短时间内在阳极氧化车间形成大面积的猛烈燃烧。监控录像显示，13时25分38秒，自动退镀线围护挡板北侧观察窗出现火光；5分有效期钟后，明火窜出围护；7分钟后，自动退镀线中部上下已全面燃烧；13分钟后，建筑东侧外围废气处理装置出现明显烟雾；26分钟后，废气处理装置处出现明火。
（七）火势突变，现场救援受阻
1.搜救路线曲折
胜瑞公司三楼南侧、东侧大部分外窗被岩棉夹心彩钢板遮挡，分隔出多个功能区，内部通道转角、分叉较多，加之浓烟不断涌入，能见度逐渐降低。火灾扑灭后，沿着第3搜救组铺设的发光导向绳路径查看，搜救路线曲折。搜救人员所携带的长度约150米的发光导向绳已完全释放，发光导向绳空卷盘距离4名久奈公司被困人员遇难地仍有10米距离。
2.高温烟气发展迅猛
因生产工艺需要，阳极氧化车间二楼挑空区域的西南部位楼板有7处开孔。其中，2处为升降梯开孔，2处为上下挂传输带开孔，3处为废弃的开孔，开孔尺寸最大为6.6米1.3米，最小为2.2米1.3米。开孔处均有围护或金属板覆盖。火灾早期一楼高温烟气通过孔洞向三楼缓慢渗透、蔓延。随着许可证火势发展，围护、覆盖物被烧毁或者变形，高温烟气向三楼加速扩散，三楼空间快速充烟。
3.火势突变
火灾扑灭后，在三楼混凝土楼板发现9处爆裂孔洞，发光导向绳途径区域附近有5处，最大一处约3.4米2.4米。按照我国建筑规范，混凝土楼板耐火极限为1.5小时。15时5分，第3搜救小组发现被困人员时，距离起火时间已超过1.5小时，局部混凝土楼板完整性丧失，出现上下贯通的爆裂孔洞。火焰及高温烟气从爆裂孔洞大量涌入，封锁了撤退道路，导致2名消防救援人员、2名企业引导人员、4名被困人员均未能安全撤离。
五、事故发生的原因和暴露的问题
（一）直接原因
经调查认定，事故的直接原因为作业人员黄春生在车间内违章吸烟，引燃周边杂物并扩大成灾。
（二）间接原因
1.胜瑞公司
（1）消防安全管理职责不明确、制度不落实。企业未依法设立消防安全责任人[②]，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人员未履行工作职责，防火巡查流于形式；隐患排查制度不落实，日常检查存在弄虚作假现象；防火管理制度形同虚设，管理人员对员工违章吸烟问题失查漏管，车间内长期存在违章吸烟现象；火灾发生后，未按应急预案要求，切断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设施未能有效发挥作用。
（2）消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗[③]；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。
（3）保安服务承包合同内容违反相关规定。所签订的保安服务承包合同内容违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010），约定的消防控制室值班人员职责不符合相关规定。
（4）对外来作业人员失控漏管。未落实外来人员进厂作业制度，未按规定进行身份核实；未对外来人员开展必要的安全教育；作业期间未按公司管理规定落实人员陪同。
（5）对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。
2.久奈公司
未制定公司安全生产规章制度；聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业；未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训；未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。
3.金海公司
所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010）；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。
（三）相关监管问题
1.亭林镇人民政府
（1）亭林镇人民政府履行消防安全和安全生产职责不力。落实消防安全和安全生产责任制不到位；对承担安全监管职能的部门履职考核制度不完善，内部监督不严密。
（2）亭林镇人民政府专项治理工作不力。贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》不到位，推进落实不系统；未针对厂房仓库消防安全综合治理工作制试用期定专门检查计划，未编制问题隐患和整改责任清单。
（3）亭林镇人民政府对企业安全检查流于形式，未形成闭环，存在“宽松软”现象。2020年对胜瑞公司开展2次安全检查中，检查人员未按规定填写《告知单》，也未进入生产现场进行安全检查。
2.金山区消防救援支队
金山区消防救援支队在贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》中，未有效履行指导、协调亭林镇开展厂房仓库消防安全综合治理工作；指导辖区内电镀企业开展火灾风险辨识重视不够；检查中未能发现企业未依法设立消防安全责任人。
3.金山区生态环境局
金山区生态环境局监督检查不到位，未发现胜瑞公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境保护设施未经试生产和竣工验收审批、违规投入生产的违法行为；对企业环保设备设施的消防安全因素重视不够。
4.其他行业管理部门
事故调查组调查了金山区建设和管理委员会对胜瑞公司建筑物的行政许可、执法监督情况，金山区应急食品管理局对胜瑞公司“双随机”监督检查工作开展情况，未发现履职不当的情形。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
1. 建议移交司法机关处理人员（11人）
（1）黄春生，胜瑞公司阳极车间生产线作业人员（劳动关系：冠智公司），从事车间内半成品及成品的运送。违章吸烟涉嫌引发火灾。对事故发生负有直接责任。
（2）王渭华，胜瑞公司环安部副经理（劳动关系：日铭公司），负责环安部门日常消防、环保、安全生产、防火检查等工作。作为胜瑞公司消防安全的管理负责人，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事故发生负有直接管理责任。
（3）金磊，胜瑞公司环安部职业安全课课长（劳动关系：日铭公司），负责厂区消防、环保、检测、安全评估、安全标准化督导及稽查工作。对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施，对事故发生负有直接管理责任。
（4）朱俊，胜瑞公司环安部环保系统课副课长（劳动关系：日铭公司），与金磊在管理职能上互有交叉且共同承担管理职能，负责厂区消防、环保、检测、安全评估、安全标准化督导及稽查工作。对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施，对事故发生负有直接管理责任。
（5）龙彬圣，胜瑞公司环安部职业安全课助理管理师（劳动关系：胜瑞公司），协助落实厂区消防安全、火灾隐患排查整改、职工个人安全防护、防火巡查记录等工作。对已发现的火灾隐患及整改意见未落实。对事故发生负有直接管和理责任。
（6）程鹏，胜瑞公司环安部职业安全课课员（劳动关系：日铭公司），负责厂区消防工作巡查。日常消防巡查工作不到位，未能及时履职并制止违章吸烟现象。对事故发生负有直接管理有责任。
（7）王洋，胜瑞公司总务部助理管理师（劳动关系：日铭公司），负责管理外包保安、绿化等工作。未按合同要求审核外包保安人员资质，明知消防控制室有资质保安存在日常缺岗情况，虚设保安人员应对消防检查，默认无资质人员上岗作业。对事故发生负有直接管理责任。
（8）黄平，金海公司亭林招商主管（劳动关系：金海公司），负责向胜瑞公司派遣保安（包括消防控制室值班人员）。未安排符合资质人员从事消防控制室值班工作。对事故发生负有直接管理责任。
（9）王年普，金海公司保安（兼职，无劳动合同），持有建（构）筑物消防设施操作员4级证书，事故发生当日受金海公司委派，负责胜瑞公司消防控制室值守。严重失职，未按照规定实施消防控制室值班应急程序，应急处置不当。对事故发生负有直接责任。
（10）杨美娟，胜瑞公司总务部后勤服务课课长（劳动关系：日铭公司），负责管理外包保安、绿化、厂区稽核。未认真审核保安服务承包合同；未按合同要求对外包人员资质进行审核和监督，默认无资质人员上岗作业，将外包事宜转交下属后放任不管。对事故发生负有直接管理责任。
（11）李顺财（台湾），立铠公司环安中心（环安处）协理（劳动关系：立铠公司），全面负责胜瑞公司消防、安全、环保工作。未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事故发生负有直接管理责任。
2. 建议行政处罚人员（2人）
（12）李斌，胜瑞公司法定代表人。督促、检查本单位消防和安全生产工作不力，未能及时消除火灾隐患。对事故发生负有领导责任。
（13）程晋凯，久奈公司法定代表人。督促、检查本单位安全生产工作不力；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故发生负有领导责任。
建议上海市应急管理局对李斌、程晋凯依据相关法律法规[④]给予行政处罚。
3. 建议问责处理人员（6人）
（14）王世敏，中共党员，亭林镇人民政府镇党委副书记、镇长。负责亭林镇政府全面工作。履行消防安全和安全生产职责不力；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》不到位，推进落实不系统。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。
（15）杨连杰，中共党员，亭林镇人民政府副镇长，分管镇综合经济、工业、商务、科技、安全、消防等工作。落实消防安全和安全生产责任制不到位；对承担安全监管职能的部门履职考核制度不完善，内部监督不严密；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》不到位，未督促制定针对厂房仓库消防安全综合治理工作的检查计划，未督促编制问题隐患和整改责任清单。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。
（16）乔国强，中共党员，亭林镇城市运行综合办公室主任，负责镇应急管理、安全生产、城市运行安全、食品和药品安全管理、重点工作推进等工作。履行消防安全和安全生产职责不力；落实消防安经营全和安全生产责任制不到位；未针对厂房仓库消防安全综合治理工作制定专门检查计划，未编制问题隐患和整改责任清单；内部监督不严密许可证号，对检查人员未依规履职情况失察失管。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
（17）姜诚，群众，亭林镇城市运行应急管理中心检查人员。负责东部片区（胜瑞公司所在片区）安全监管工作。安全检查流于形式，未形成闭环。2020年对胜瑞公司开展2次安全检查中，未按规定填写《告知单》，也未进入生产现场进行安全检查。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
（18）张铭，中共党员，金山区消防救援支队防火监督二科助理工程师，负责指导亭林镇消防安全工作，未有效履行指导、协调亭林镇开展厂房仓库消防安全综合治理工作，指导辖区内电镀企业开展火灾风险辨识存在不足，检查中未能发现企业未依法设立消防安全责任人。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
（19）张阿毛，群众，金山区生态环境局执法大队一中队中队长，承担辖区内生态环境保护执法职责，依法开展生态保护等方面的日常监督检查。在2015年1月至2017年9月期间，对胜瑞公司多次开展现场监督检查，未发现该公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境保护设施未经试生产和竣工验收审批、违规投入生产的违法行为，负有监管不到位的责任。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
对上述6人问责处理的相关材料移送市纪委监委。
4. 建议企业依据相关规定处理人员（10人）
（20）王运财，胜瑞公司生产中心检包课课长（劳动关系：胜瑞公司），负责对区域内作业人员进行安全培训及巡线工作，检查并制止员工违章行为。未能及时发现并制止作业人员违章吸烟有。对事故发生负有管理责任。
（21）李彬，胜瑞公司生产中心阳极一课课长（劳动关系：胜瑞公司），负责阳极一课区域内产线现场的巡查、管理。未能及时发现并消除自动退镀线现场长期存在的火灾隐患。对事故发生负有管理责任。
（22）王应斌，胜瑞公司生产中食品心阳极部经理（劳动关系：胜瑞公司），负责阳极部区域生产现场的日常管控。未能督促下属管理人员及时发现火灾隐患，发现并制止作业人员违章吸烟。对事故发生负有管理责任。
（23）钟云，胜瑞公司生产中心制造处资深经理（劳动关系：日铭公司），负责包括阳极部在内的多个区域的管理工作。未能有效督促阳极部管理试用期人员履行消防和安全生产管理职责。对事故发生负有管理责任。
（24）黄玉铭（台湾），胜瑞公司副总经理（劳动关系：立铠公司）。对分管产线内各级管理人员履职不力的情况失管失察。对事故发生负有管理责任。
（25）有效期王志印，胜瑞公司生产中心装饰一课班组长（劳动关系：胜瑞公司），事故发生前负责三楼检验流水线改造现场配合工作。未落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事故发生负有管理责任。
（26）刘金童，胜瑞公司生产中心检验课课长（劳动关系：胜瑞公司），负责三楼检验流水线管理工作。未督促落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事故发生负有管理责任。
（27）吴香香，日沛公司总务部后勤服务课高级管理师（劳动关系：日沛公司），具体承办采购金海公司保安服务承包工作。承办的保安服务承包合同内容违反相关规定。对事故发生负有管理责任。
（28）马丽，日沛公司总务部经理（劳动关系：日沛公司），负责与金海公司签订保安服务承包合同的审核工作。对保安服务承包合同审核把关不严。对事故发生负有管理责任。
（29）刘书宏（台湾），胜瑞公司法务主管（劳动关系：立铠公司），负责与金海公司签订保安服务承包合同的法律审核工作。对保安服务承包合同内容合规性审核把关不严。对事故发生负有管理责任。
建议胜瑞公司及其上级公司对上述10人依据企业管许可证理规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
1.胜瑞公司
企业消防安全管理职责不明确、制度不落实。保安服务承包合同内容违反相关规定。对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力，对外来作业人员失控漏管。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。对事故发生负有责任。
2.久奈公司
未制定公司安全生产规章制度。聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业。未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训。未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。对事故发生负有责任。
建议上海市应急管理局依据相关法律法规对胜瑞公司、久奈公司给予行政处罚[⑤]。
建议公安机关依据相关法律法规对金海公司给予处理。
（三）其他处理建议
事故暴露出地方政府和有关部门日常安全监管不力，执法“宽松软”，对企业长期存在的风险隐患漏管失察。
1.建议亭林镇人民政府向金山区人民政府作出书面检查。
2.建议金山区消防救援支队向金山区人民政府、市消防救援总队作出书面检查。
3.建议金山区生态环境局向金山区人民政府作出书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）落实企业安全生产和消防安全主体责任
各类企业要全面履行安全生产和消防安全职责，严格按照有关法律法规和标准要求，设置安全管理机构，明确各级、各岗位消防安全责任人及其职责，制定完善消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案，强化从业人员安全教育培训和演练，定期开展防火巡查、检查，及时消除火灾隐患。针对事故所暴露出来的问题，企业要认真排查并整改火源管理过程中存在的漏洞，严格按照《消防控制室通用技术要求》落实值班值守和应急处置工作，强化临时进场作业人员安全教育、核查、监护等措施，对涉及工艺改造或新增设施设备的要依法履行申报手续。
（二）加强政府对安全生产和消防工作的领导
金山区各级政府和部门要认真贯彻《上海市党政领导干部安全生产责任制实施细则》《上海市消防安全责任制实施办法》，明确政府和部门在安全生产和消防工作中的职责，健全完善风险评估、巡查督导、约谈警示、挂牌督办等制度，许可证号将消防工作成效纳入各级党政领导干部绩效考核范畴。要扎实推进安全生产专项整治三年行动，强力攻坚厂房仓库消防安全专项整治，建立完善问题隐患、整改措施、制度标准“三项清单”，切实从根本上消除事故隐患。要贯彻落实《关于加强基层消防安全综合治理工作的指导意见》，明确街镇消防安全管理的专责部门和人员，鼓励通过政府购买服务的形式加强消防安全管理，配齐配强监管力量。要针对区域特点，统筹加强消防救援队伍装备和专业攻坚力量建设。
（三）强化安全风险辨识和部门监管
金山区各职能部门要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”总体要求，在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全工作。要组建各行业领域的专家团队和工作组，对酸洗、碱洗工艺流程以及使用新工艺、新材料的企业开展风险辨识工作。要建立风险研判会商和联动执法协作机制，在规划建设、产业准入、行政许食品生产可、监督管理过程中充分考虑消防安全因素，满足有关消防安全性能和要求。要加大监督执法力度，部署开展行业消防安全综合治理，对具有较大火灾危险的企业，要提高安全设防等级。
（四）普及消防安全宣传教育
各级政府和相关部门要充分发挥传统媒体和新媒体作用，针对性开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育，宣传火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促企业加强全员岗位安全管理和应急技能培训，提升员工检查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。要加大经营舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大火灾隐患，督促企业切实履行社会责任和落实消防安全主体责任。
胜瑞电子科技（上海）有限公司“422”较大生产经营性火灾事故调查组
2021年8月25日
[②] 《中华人民共和国消防法》第十六条第二款：“单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人”
[③] 《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）“4.2.1消防控制管理室应符合下列要求： a) 应实行每日24h专人值班制度，每班不应少于2人，值班人员应持有消防控制室操作职业资格证书；”
[④] 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[⑤] 《中华人民共和国安全和生产法》第一百零九条第二项“发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；” 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第二项“造成6人以上10人以下死亡…，处70万元以上100万元以下的罚款。”
