医保局反馈回来的病例类型，我们可以分为正常病例、费用超高病例（高倍率病例、费用偏差病例）、费用超低病例（低倍率病例、费用偏差病例）三种类型。结算
其中，费用超高病例和费用反馈超低病例对医保基金的拨付影响较大，例如在武汉，对费用超高、超低病例单独计算权重，超高病例权重打9折，超低病例根据医院级别不同分别打7折、8折和9折。
也就是说一般费用超低、费用超高病例都会影响医院的收支，这也是医院应该重点关注的病例类型。
那么一般来说，其主要有哪些因素影响？有哪些因素是我们可以通过管理手段优化改进的呢？我们逐一分析。
出现费用超低病例原因一般有两种：第一，由于死亡病例、转院病例等住院过程不完整，导致费用过低，这部分病例属于客观原因，医保办可不做过多关注。第二，对于住院过程完整的病例，但仍然出现费用超高、超低的情况，我们分类讨论。
出现费用超高病例分为三种情况。一是因为住院天数较长、多种合并症和并发症叠加；二是病案首页填写错误，例如主要诊断选择错误、漏掉手术等，我们通过案例来看。
案例1：主诊断为肺炎，主手术为腰椎椎体间再融合，后入路。经火树质控规则检查为主诊断与主手术不匹配，建议选择腰椎椎间盘炎（M46.403）为主诊断。
按照原病案首页数据该病例入组ES23呼吸系统感染/炎症，伴一般并发症与合并症,ES23病组某地区基准点数60.53，病组均费8576.21元；
修正主诊断后，该病例入组IB23脊柱融合手术，伴一般并发症与合并症,IB23病组基准点数482.46，病组均费68364.46元审计。
三是过度诊断，这种情况可能是临床医生根据病组费用低码高编。医保局一旦发现这类病案，将对骗保行为进行处罚。因此，要在院内就将这类问题防范掉，我们通过下面这个案例来看。
案例2：该病例中，经火树质控系统监测到费用项目中存在Z51.800x981恶性肿瘤术前靶向治疗，建议选择Z51.800x981（恶性肿瘤术前靶向治疗）为主要诊断。报告
根据肿瘤编码规则，本次住院针对肿瘤进行手术治疗或者进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
这个案例医院原始主要诊断为左肺上叶恶性肿瘤，因为只有首次入院或者本次有手术针对恶性肿瘤治疗的才能把恶性肿瘤作为主要诊断，费用项中识别到靶向治疗费用，没有其他手术操作费用，所以主诊断应选择恶性肿瘤术前靶反馈向治疗作为主诊断。
从对分组结果影响来看，如果主要诊断填写 C34.100X003 （左肺上叶恶性肿瘤）会进入 ER1 （呼吸系统肿瘤）病组；如果主要诊断填写Z51.800x981（恶性肿瘤术前靶向治疗）则会进入 RU1 （与化学和/或靶向、生物治疗有关的恶性增生性疾患）病组，我们从下图中可以看到两个病组费用相差将近1倍。
关注分组问题
由于各个地区疾病谱不同，病例类型也不尽相同。为更好解决在DRG模拟运行过程中存在的一些问题，确保DRG实际付费平稳运行，2021年6月，国家医保局医药服务管理司通过反馈的情况和组织专家临床论证的结果，对原有的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》进行了修订，为了适应现在医院运行DRG的不同情况，分别修订了两个版本的CH报告S-DRG细分组方案供试点区域医保参考使用。
也就是说每个地区CHS-DRG分组版本也都有可以更新优化的点，在模拟结算或者实际结算阶段，医院可以根据实际情况给到局方分关于组调整的建议。
根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，判断细化DRG组，需同时满足：
1、组内病例数不少于100例
2、组内变异系数CV<1（临床专家判断成组除外）
3、同一ADRG内细分的DRG组间平均费用的相对差异不低于20%
CV是统计学上的指标，它是数据离散程度的测度值，CV值越高，说明病组内费用差异越大，所以技术规范要求病组CV小于1，同时技术规范也强调了同一ADRG不同DRG组间平均费用的相对差异不低于20%，以保证分组合理性。
火树数据分析说明团队根据国家医保局的技术规范，为每个医院分析院内CV关于值超过0.6的病组，然后找意见出全超支、全是费用超高或者超低病例的病种，以此考虑医保分组器是否合理，为医院与医保局进行政策谈判给出建议和数据支撑。
例如在某家三甲医院，我们发现CB31晶体手术15日入院率异常，由于当地医保局对15日再入院率有指标考核，将影响医院的拨付率。经数据分析团队分析后，发现该病组设置合理性存在问题，并为医院提供谈判数据支撑，为该医院发现分组问题直至谈判成功提供了帮助。
我们再看一个医保谈判的案例。某三甲医院单病种付费执行效果好，历史控费较好，经测算病组差异系数普遍偏低。该医院作为省级医院，承担接收疾病疑难危重程度较高的病例，资源消耗相对较高，对于新技术、新项目，当前的DRG政策没有相应补偿，对于康复类的病种，当前没有床日政策可执行。经数据分析团队分析后，帮助该医院进说明行医保谈判，将DRG病组的RW值（基准点数）重新调整，医院的病组差异意见系数普遍上调，床日政策和新技术认定在年终清算时执行。
“结算产品 服务”模式定义DRG/DIP行业新标准
不管是病案问题导致的费用超支，还是分组问题导致的入组不合理导致费用超支，解决这个问题的核心在于规则的制定，包括分组规则、病案质控规则、医保结算清单质控规则、智能审核规则等多类规审计则。可以说，产品的核心在于规则精准度和规则采用率。
而找到病例超支原因的关键在于数据分析与服务，只有先找到问题，才能对症下药。火树作为数据分析出身的公司，内部有一支专业的数据分析团队，从病案首页质控-政策规则解读-医院运营能力-DRG医保结算-重点问题剖析-整体学科发展为医院进行“合理诊疗”。通过强大的数据分析服务，找准关键问题并提供数据支撑，提高与医保谈判的数据说服力，帮助医院做好DRG工作。
DRG/DIP行业已被重新定义，产品、服务缺一不可，DRG/DIP全面覆盖脚步已经逼近，让我们一起迎接未来，拥抱未来，携手走向医院高质量管理新阶段！
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