如何进行保险理赔时的风险控制(保险理赔)

#1理赔.如何能理赔？

说到理赔，是很多人都关心的话题，买保险，万一真的发生风险，能不能拿到钱？能拿到多少钱？

有些人经常说：“保险这也不赔，那也不赔！”那之前可能对保险有误解，其实做到下面的几步，保险的理赔就能拿到：

1、健康告知：要如实告知，如有问到的，就需要回答，没问到就不需要回答（最大诚信原则）。

2、过完等待期：有些产品等待期90天，如何有些180天，如果在等待期内发生风险，则无法理赔。

3、符合条款的赔付条件：比如重疾险，有些是要达到疾病约定的程度或状态类的疾病才能赔，有些是确诊即赔，有些是实施了确定手术类的疾病才能赔，不同的条款理赔不一样。

4、理赔资料齐全且无误：之前帮孩子报销意外险，上传了纸质打印的发票，但对方保司还要去下载电子版的发票，所以又折腾了一下流程，补充上传资料后理赔款才到账。

#2理赔.看医生的注控制意事项

这里需要注意了，因为和医生说的，控制医生可能会直接写在病历本，对理赔不利，所以保险理赔看医生前记得联系保险经纪人：

1、注意说辞：在投保的时候健康告知填否的，那医生问到的也要说无，与投保时要一致。只讲当下发生的事。

2、看医院的限制：留意自己的保险能在哪些医院报销费用。之前我们有位客户买的百万医疗，只能在公立医院的普通部治疗，可是客户想去另一家医院的特需部，这就无法报销理赔了，因为合同条款有规定只能在公立医院的普通部。

3、看完医生后：务必把病历报告拍给我们，看报告，入院出院小结填写是否有异常，描述是否有不符，比如说到既往史。

4、不确定的情况不能随便说：这些字眼要留意：原发性，旧疾，N年前，先天性，长期患有，多年前。

5、意外情况，要把事由写出来：记得上次孩子眼睛意外进了异物，去洗眼睛，看医生的时候和医生说买了意外险，也把意外情况和医生说了，医风险生也记录在病风险历本，作为理赔的说明。

#3理赔.如何能加快进度？

在报案上交理赔资料后，剩下的就是等待，不知理赔顺不顺利，有的没有缺了哪些资料，保险公司还有哪些流程，要不要和患者面谈呢？要不要调查？会不会很久才拿到理赔款？

理赔款就是救命钱，早一天拿到对患者都是很大的帮助。作为保险经纪人，我们其实比客户更着急，当然，我们也有自己的一套操作流程：

1、首先确进行保资料齐时全，准确，理赔金额无误。这样就不会在资料传来传去，补充资料中浪费时间。

理赔资料：挂号，病历，检查，报告，发票要打印费用清单（是否盖章）

住院：出院两周去备案室复印全套资料

2、和保司沟通，需要专员跟进。我们对接一位固定的专员，和专员沟通了解后续需要什么流程，比如是否要调查，是否要见面，理赔的进度如何，这样自己心中有数，也提前和客户沟通做好铺垫。

3、打客服热线电话催进度，如果我们该做的都做了，但保司迟迟没有下一步的通知，就直接致电客服热线催，记得以前移动，电信催投诉也是这样，打客服电话他们更重视，也会加快进度。

#进行4理赔.发生拒赔怎么办？

有哪些情况会发生拒赔？

拒赔怎么办？

作为一名保险经纪人，我们站在客户的立场，维护客户的利益，如果发生保司拒赔，那我们会仔细分析原因，研究拒赔的依据是什么，有没有可以争取的点？

1、首先客户的保单是否在的有效期，有没有按时交保费，是否在宽限期，总之要确保客户的合同是有效的。

2、关注时免责条款，客户的情况是否在保障责任内？这在当时申请理赔的时候就要把条款研究好。

3、客户之前是否有如实告知，之前的健康告知是如何描述的，是否影响这次的理赔？未告知的原因和这次的理赔是否有相关保险理赔性？

4、长险是否有超过2年？

5、保司从受理到理赔是否超过30天，有没有可以争取的点？

#5理赔.珍妮说

所以，希望每个家庭都有齐全的健康险保障，一定要把四大险种配齐，尽可能不要出现风险漏洞。并且有一个家庭保险经纪人，即使保险经纪人自己，都需要一个保险经纪人，万一倒下了，还有另外一个人帮自己做后续的理赔跟进。