社会保险法浅谈(社会保障法与社会保险法)

第 153期 编号：HDFYZYJJ2017153

单位｜恒都综合法律业务与争议解决事业部

编辑｜曹莉萍

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）(以下简称《解释三》)公布的一年多的时间里，为人身保险法律适用问题提供了较为明确的衡量尺度，在保险人和被保险人之间的权利平衡上起到了积极的作用，同时有利于司法审判标准与保险实务行业标准的统一。

在与生活密切相关的医疗保险领域，根据保险人应当承担的保险风险与投保人支付保险费的金额相匹配的原理，《解释三》着重界定了费用补偿型医疗保险产品费率拟定规则、核定医疗费用标准规则、约定医疗服务机构规则、设定多因比例赔偿规则等[1]。《解释三》是我国在弥补《保险法》的不足上的立法进步，同时，在实践中，根据《解释三》的立法原意，对保险人、投保人、被保险人或受益人在权利与义务上提出了更高的要求，一方面利于保险人降低诉讼风险、化解格式条款危机，另一方面利于更加明确地保障被保险人的权益。

一、《解释三》中关于医疗保险的规定

《解释三》中关于医疗保险的规定集中在第18条、第19条、第20条:

《解释三》第18条规定：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

《解释三》第19条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

《解释三》第20条规定： 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

二、《解释三》中关于医疗保险的应用

《解释三》中对医疗保险格式条款的规范，有利于维持对价平衡。由于医疗保险是人身保险的重要类型，在现实生活中，保险人承保风险与投保人支付保险费应当平衡，即投保人支付了多少保险费，保险人将承担多大的承保风险，那么，当医疗事件发生时，保险人应当按照何种标准进行赔付才能尽到赔付义务，保险人可以从《解释三》得到启示。

保险人又称“承保人”，是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。根据《解释三》的规定，保险人在保险产品的设计、承保实务、理赔实务、代为求偿等方面有以下几个应用：

1、在保险产品设计方面的应用

《健康保险管理办法》将医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。《解释三》第18条规定的是费用补偿型医疗保险，费用补偿型医疗保险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。费用补偿型医疗保险是适用损失补偿原则的直接体现。

由于费用补偿型医疗保险与定额给付医疗保险的赔付比例和标准是不同的，因此，保险人在设计医疗保险产品名称中应当清楚标识“费用补偿医疗保险”或“定额给付医疗保险”字样，如意外费用补偿医疗保险条款、意外定额给付医疗保险条款等。

其次，在保险产品体例的总则及免除责任中清楚写明该条款适用的是费用补偿型医疗保险，是否适用损失补偿规则。

最后，在产品费率上，《解释三》要求厘定商业保险与社会保险的关系，保险人给付费用补偿医疗保险时，要求扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当提供证据证明该保险产品在设计医疗费用保险时已经将公费医疗或社会医疗保险部分做相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。保险人应当根据被保险人是否享有医保的各种形式和医疗的性质区分费用补偿性医疗保险的费率，针对不同客户适用不同费率和保险系数。

2、在承保实务中的应用

保险人在承保实务中要重点关注商业诚信、保险单证等方面。商业诚信是指在承保的过程中，保险人要如实告知投保人购买的是费用补偿型医疗保险还是定额型医疗保险，并明确指出赔付标准和比例，如果遇到投保人参加多种商业保险的情况，会发生保险人与其他保险机构赔付竞合的情况，保险人应当如实告知投保人在这种情况下的赔付比例。其次，保险单证是保险实务中权利义务的重要载体，保险单要与投保单内容保持一致，保险单要载明免赔额及免赔率。

3、在理赔实务中的应用

在理赔实务中，根据《解释三》，被保险人支出的医疗费用超出基本医保范围内的同类医疗费用标准，保险人可以按照保险合同约定的基本医保标准核定医疗费用，对于超出的费用部分不予承担赔偿责任。其次，关于定点医院的选择，根据《解释》第20条规定：保险人以被保险人未在保险合同预定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。根据上述规定，保险人在与投保人签订医疗保险时，应当明确告知被保险人应当选择保险人签约的定点医院进行治疗，根据实际情况，保险人应当增加签约定点医院的数量，加强医疗费用的控制，并且在医疗条款中明确指明紧急情况的范围。

4、在代为追偿中的应用

当保险人履行了医疗费用赔偿责任后，保险人能否就支出的医疗费用行使保险代位求偿权？《解释三》虽然没有答辩，但是在实践中，保险人在费用补偿型医疗保险产品的医疗条款中设置“代位追偿”的章节或明确医疗费用补偿原则，清晰追偿的顺序、对象等。

结语

《解释三》通过差别化费率机制来界定费用补偿型医疗保险产品，是对现行医疗保险体系的新探索，也是符合我国医疗保险发展的明智之举，但是在解决医疗费用保险的代位求偿权、费用补偿型医疗的重复投保上仍然是一片空白，在司法实践中，保险人在上述问题上的纠纷解决只能通过合同条款的约定，《解释三》能否突破上述法律症结，需要时间上的考量。

[1]保险法司法解释（三）在医疗保险中的应用研究 聂勇 中图文章编号1674-3830（2016）2-64-3 P64

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