牡丹江医保局门诊慢病文件规定(吉林省门诊慢性疾病报销规则)

我市特殊慢性病门诊治疗费用补贴相关政策解读

10种疾病被纳入特殊慢病门诊补贴

所谓的特殊慢性病门诊治疗费用补贴，是指为提高参保人的医疗保障水平，减轻参保人因患特殊慢性疾病造成的经济负担，根据国家、省有关规定和牡丹江市城镇职工基本医疗保险暂行办法精神，结合我市实际，对病情严重需要长期依赖门诊治疗和口服药品的部分慢性病的参保患者，其相应的费用由基本医疗保险统筹基金按规定给予补贴的管理办法。

10种疾病纳入了特殊慢性病门诊治疗费用补贴范围：

糖尿病：275元/月；肝硬化失代偿期（含原发性胆汁性肝硬化）：275元/月；系统性硬化病：500元/月；重症肌无力（含运动神经元病）：525元/月；冠心病：213元/月；慢性肺源性心脏病：275元/月；精神分裂症：213元/月；风湿性心脏病：213元/月；系统性红斑狼疮：500元/月；血友病：500元/月。在补贴支付限额标准内，统筹基金补贴80%，参保患者个人现金自付20%。

符合两种以上补贴标准的参保人，补贴支付限额标准按每月375元执行，超出补贴限额标准的医疗费用由参保人负担（系统性硬化病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、血友病合并其他特殊慢性病补贴标准的，按此4种疾病的支付标准执行）。

针对特殊人群有特殊规定

瘫痪无法行动的申请人，可委托代办人于规定的申办时间内携带相关材料，及不能行动的医学证明到受理申报医院进行申报，初审合格后交纳往诊鉴定费，往诊时间另行通知。

已办理异地安置的参保人申请特殊慢性病门诊治疗费用补贴，可由他人按规定进行代替申报，经初审合格后的申请人在规定的时间按流程进行病情鉴定。

精神分裂症患者家属申报待遇时，需出具精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。无病历者，需提供相关诊断检查资料，并经指定医院（神经精神病医院或精神病防治院）会诊小组出具会诊诊断意见，到受理申报医院进行申报。

住院患者除当次住院病种外，其他符合特殊慢性病诊断标准的，可委托代办人携带相关材料到受理申报医院进行申报，并按规定时间进行病情鉴定；因病情瘫痪无法行动的，可以按往诊事项进行办理。

有些情况参保人的待遇会被暂停或终止

遇到下列条件之一的，特殊慢性病门诊治疗费用补贴待遇将被暂停或终止。

（1）参保人一个年度内医保统筹费用超出最高支付限额后，不再享受特殊慢性病门诊治疗费用补贴待遇；

（2）参保人欠缴医疗保险费用期间不享受慢性病门诊治疗补贴待遇，待补齐欠缴医疗保险费用开机后，经医疗保险局审批，恢复特殊慢性病门诊治疗待遇；

（3）对复查鉴定为已不符合慢性病诊断标准的，或未按时复查的参保人，终止其慢性病门诊治疗待遇；

（4）提供虚假或伪造的医学材料、冒名顶替参加病情鉴定，或者伙同鉴定人员伪造鉴定结果的取消申请资格，除追回补贴费用外，三年内不享受申报特殊慢性病门诊治疗费用补贴待遇。情节严重的，除对就诊医院进行处罚外，停止责任医生接诊医保患者的权利；

（5）查实往诊申请人非瘫痪无法行动人员，往诊鉴定结果按不合格处理，当年不得再申报慢性病门诊治疗费用补贴待遇；

（6）利用特殊慢性病门诊治疗的待遇，串换其他药品、串换现金、外借他人使用等侵害医保基金的行为，根据违规事实，给予暂停，或者停止待遇的处罚；

（7）参保人因死亡、调转外地等原因冻结医保账户时，需及时到医保局办理停止待遇手续。

市民可就近选择定点就诊购药单位

参保人在规定范围内选择一家适合的医院或药店作为定点就诊购药单位。确认的定点单位在一个年度内不能变更。精神分裂症患者限在神经精神病院作为定点诊疗购药单位。

目前我市确定10家定点医院，以及12家定点零售药店供选择。市医保局提醒，以往他们有时会遇到要求办理变更购药地点的申请人，原因是一些申请人在最初申请选择购药单位时，不多加考虑，选择的地点距离自己家较远，由于每个月都要去一次，很不方便。所以，根据一年内不能变更购药单位的相关规定，市医保局建议申请人在选择就诊购药单位时一定要慎重，应选择离家最近、就诊购药最方便的医院或药店。