绥化第三类医疗器械许可证代办(三类医疗器械经营许可证代办)

生态环境部网站5月20日消息，经生态环境部、应急管理部、黑龙江省人民政府联合调查认定，黑龙江伊春鹿鸣矿业有限公司（以下简称“鹿鸣矿业”）“328”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件是一起因工程质量不合格造成尾矿库排水井损毁，进而导致尾矿大量泄漏次生的重大突发环境事件。

图1：排水井倒塌损毁情况

图2：4#排水井拱板实际配筋与设计配筋图

（三）井架质量问题

经检测，排水井井架质量达不到设计及施工规范要求。圈梁的实际高度比设计小50mm（设计350mm），内部缺筋少筋，钢筋数量多为4根及以下（设计为6根）。圈梁、立柱的钢筋普遍不在设计位置，钢筋保护层厚度达不到设计要求，箍筋间距普遍偏大，钢筋与箍筋焊口不饱满，焊接长度偏小。混凝土构件内部存在裂缝、破碎现象。

四、责任认定

（一）鹿鸣矿业。 未认真落实尾矿库回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建设主体责任，在工程招投标、拱板制作和安装、竣工验收等方面存在违法违规行为，安全、环境风险管理和应急准备不到位，调查期间拒不提供重要材料，对事件发生负有直接责任。

1.违法违规发包尾矿库回水隧洞工程。违反《中华人民共和国招标投标法》，未进行尾矿库回水隧洞工程招标；违反《建设工程质量管理条例》和《尾矿库安全监督管理规定》，将尾矿库回水隧洞工程违法发包给不具有相应资质的中铁一局二公司进行施工。

2.违法违规制作和安装排水井拱板。违反《尾矿库安全监督管理规定》，未经原设计单位同意，擅自改变拱板厚度、高度、配筋等设计参数；未向制作单位提供规范的拱板设计图纸；违反拱板安装操作规程，安排无特种作业操作证的人员安装拱板。

3.尾矿库回水隧洞工程竣工虚假验收。违反《尾矿设施施工及验收规范》，未组织设计、勘察、施工、监理等单位开展工程现场竣工验收，验收报告中签字的勘察单位与实际现场勘察单位不符，验收报告中未标明施工单位资质和验收时间。

4.建设工程质量管理不到位。未建立工程项目质量管理制度，工程招投标管理流于形式，建设工程施工单位“体内循环”；对施工单位工程质量、监理单位履约情况疏于管理，工程建设质量失控。

5.尾矿库环境风险管理不到位。分管环保领导更换频繁，未建立有效的环保工作长效机制。突发环境事件应急预案未及时修编并备案。未及时向生态环境部门报告事件信息。对事件可能对环境造成的后果和严重程度认识不足，事发后8小时仍向伊春市事件指挥部谎称险情已基本排除，只有少量泥沙和水渗出，不会形成其他险情。

6.尾矿库安全管理不到位。分管安全领导更换频繁，未建立有效的安全工作长效机制。未规范建立尾矿库工程档案和日常管理档案；尾矿库排水井岗位全部3名工作人员均未取得特种作业操作证；2018年排水井拱板安装记录缺失，排水井岗位巡查记录签字多处代签、改签；未制定拱板安装操作规程。对拱板安全隐患不重视，在1#、2#排水井拱板曾出现明显变形、开裂并须加固的情况下，未对其他排水井可能存在的安全隐患进行排查，尤其是2018年5月24日，巡检已发现4#排水井拱板出现水泥脱落现象，仍未采取任何防范措施；未及时维修4#排水井视频监控系统。

7.日常应急准备不到位。尾矿库应急预案不完医疗器械善，未考虑排洪设施损毁导致尾矿泄漏事件风险，未制定排洪系统损毁专项预案及现场处置方案；未配备针对尾矿泄漏的应急物资、设备和器材，应急处置道路不畅，应急处置能力不足。在发现尾矿泄漏至井架倒塌的5小时内未采取任何处置措施，最终导致尾矿大量泄漏。

（二）中铁一局二公司。 违规承揽工程，不按照批准的设计施工，排水井井架施工以包代管，导致4#排水井井架施工质量未达到设计要求，存在严重质量缺陷，对事件发生负有直接责任。

1.不具有相应资质违规承揽工程。违反《建设工程质量管理条例》和《尾矿库安全监督管理规定》，在不具有相应资质的情况下，违规承揽尾矿库回水隧洞建设工程。

2.不按照批准的设计施工。工程质量保障体系不健全，未形成有效的质量管理文件；违反《建设工程质量管理条例》，未按照设计要求进行排水井井架施工，4#排水井井架圈梁尺寸、箍筋间距、钢筋数量及保护层厚度与设计不代办符。

3.排水井井架施工以包代管。违规以劳务分包的方式，委托不具有相关资质的单位进行排水井井架施工，对施工质量以包代管；项目施工组织负责人员、施工员、质检员未持证上岗；违反《建筑工程施工质量验收统一标准》，未进行工程项目划分；4#排水井井架部分施工工序未按施工技术标准进行质量控制；违反《建设工程质量管理条例》和《建筑工程施工质量验收统一标准》，在工程质量控制资料不全、4#排水井井架施工日志等资料缺失的情况下，通过分步、分项质量验收。

（三）湖南和天。 未认真履行监理责任，导致4#排水井井架存在严重质量缺陷，对事件发生负有直接责任。

1.监理工作管理混乱。监理规划人数明显少于监理合同的要求；排水井施工的专业监理工程师缺乏相应资质；未按照《建筑工程施工质量验收统一标准》和《建设工程监理规范》列明质量评定规程和质量验收规程；监理规划编制不符合要求，未按照监理规划进行监理和检测，未督促施工单位进行工程项目划分。

2.现场监理工作严重失职。未按照监理规范要求如实填写4#排水井施工过程中的质量控制情况；在隐蔽工程和重要结构部位及混凝土浇筑过程中，未按《建设工程质量管理条例》和《建设工程监理规范》形成旁站记录；在混凝土立柱及圈梁施工中完成钢筋绑许可证扎、模板安装、混凝土浇筑及模板拆除的当天即进行外观评定；未规范编制监理月报，未在有关监理月报中分析4#排水井质量；报检的钢筋检验单所填写的检测数据与4#排水井残样钢筋定位严重不符；未按《尾矿设施施工及验收规范》和《建设工程监理规范》留存影像资料归档备查。

（四）中铁资源。 对鹿鸣矿业日常监督管理不力。对鹿鸣矿业频繁更换分管环保和安全的负责人负有管理责任，对鹿鸣矿业尾矿库回水隧洞工程未履行招投标程序负有管理责任，对施工单位不具有相应资质问题失察失管，监督检查流于形式，对鹿鸣矿业工程质量管理、安全环保管理、应急准备不到位等问题失察。

（五）中绥化铁一局集团有限公司。 未认真履行对中铁一局二公司的监督管理责任，对中铁一局二公司不具有相应资质违规承揽工程、未按设计要求违规施工、工程经营质量管理混乱问题负有管理责任。

（六）伊春市生态环境局。 未认真履行突发环境事件应急管理职责。未按照《突发环境事件信息报告办法》要求在规定时限内向上级报告事件信息；未按照《突发环境事件信息报告办法》规定及时向下游绥化市通报事件信息。

（七）原铁力林业局安全生产监督管理局。 2012年7月至2016年12月对鹿鸣矿业履行安全监管职责。对鹿鸣矿业将尾矿库回水隧洞建设项目工程发包第三给不具有相应资质单位施工问题监管不到位。

（八）铁力市应急管理局。 2017年1月至2019年10月对鹿鸣矿业履行安全监管职责。其间对鹿鸣矿业未认真落实应急管理部门关于开展尾矿库排洪（排水）设施是否符合设计要求，排洪（排水）构筑物是否存在隐患等方面检查的相关工作部署，排水井岗位工作人员未取得特种作业操作证书等问题监督检查不到位。

（九）伊春市应急管理局。 对原铁力林业局安全生产监督管理局和铁力市应急管理局在鹿鸣矿业监督检查过程中存在的问题督促、指导不到位。

（十）铁力市人民政府。 对铁力市应急管理局未认真履行对鹿鸣矿业的安全监管职责督促指导不力。

五、防范和整改措施建议

（一）防范化解尾矿库重大风险。近年来尾矿库泄漏次生突发环境事件多发频发。各地区要深入贯彻落实习近平生态文明思想和习近平总书记关于安全生产重要论述精神，牢固树立生态环境保护和安全生产红线意识，坚决扛起防范化解重大风险的政治责任。要深刻吸取本次事件三类教训，坚持问题导向、底线思维，举一反三，统筹协调推进尾矿库安全风险隐患排查整治工作，有效遏制尾矿库重特大生产安全事故和突发环境事件发生。中央企业要正确处理好发展与安全、环保的关系，层层传导压力、层层落实责任，在防范化解尾矿库重大风险方面走在前、作表率。

（二）强化尾矿库建设工程质量管理。 各尾矿库企业要制定工程招投标管理办法，依法依规开展工程招投标工作；要切实落实工程质量管理主体责任，建立健全工程质量控制体系，健全完善工程质量管理制度；要加强统筹协调和现场管理，采取有效措施督促各参建方落实工程质量管理责任，严禁以包代管、转嫁责任，严把工程竣工验收关。施工单位要具有矿山工程施工资质，严禁违法违规分包转包排洪系统工程；要依据施工规范要求，严格按照施代办工图施工，严禁擅自改变设计参数。监理单位要严格按照监理规范和相关规定开展工作，确保监理人员具备相应的监理能力并持证上岗，要重点加强对隐蔽工程、关键结构部位等重要施工环节的监理工作。

（三）加强尾矿库重点设施风险管控。 各尾矿库企业要严经营格落实安全生产主体责任，切实加强排洪设施安全生产管理。要建立健全排水井拱板制作管理许可证制度，有效管控拱板制作全过程工程质量，做到源头可追溯、责任可追究；要制定拱板安装技术规范和操作规程，安装人员要取得尾矿作业特种作业人员操作证书，要留存安装图片资料，建立验收档案；要加强排水井日常巡查检查，发现问题隐患立即整改。有关部门要总结分析尾矿泄漏应急处置的经验教训，对尾矿库医疗器械防排洪系统设计标准进行优化，通过改变结构形式或提高安全系数确保防排洪构筑物安全可靠，通过技术和工程措施提升防排洪系统的本质安全水平。伊春市人民政府要责令鹿鸣矿业限期整改在用排水井风险隐患问题，对未启用的排水井重新设计、重新建设。

（四）切实履行尾矿库监督管理职责。 各地区要按照《关于印发防范化解尾矿库安全风险工作方案的通知》（应急〔2020〕15号）要求，明确地方人民政府领导责任和部门监管责任，尤其要明确尾矿库建设工程质量监管部门责任，防止出现监管盲区。切实加大对尾矿库违法违规行为查处力度，重点对用地规划、安全设施设计和环境影响评价未经审查批准开工建设、施工单位不具备相应资质、施工原始记录及竣工图等资料不齐全、未依法依规组织建设工程以及安全和环保设施竣工验三类收等违法违规行为依法从重处罚。

（五）提升尾矿库应急处置能力。 各尾矿库企业要在风险评估的基础上编制应急预案，完善溃坝、漫顶、排洪设施损毁等事故专项应急预案以及现场处置方案，并按规定备案。各地区要及时修订完善政府应急预案，尾矿库比较集中的区域要组织编制尾矿库安全环保应急专项预案，生态环境、应急管理部门要不断完善部门预案，同时加强与企业应急预案的衔接，定期组织尾矿库企业开展联合应急演练，不断提升应急联动响应能力。要加强应急培训和演练，强化应急值班值守和巡查检查，切实提高应急处置能力。

（六）提高应急支撑保障能力。 加快建立国家级生态环境应急研究机构，以妥善应对尾矿库重特大突发环境事件为目标，开展尾矿库下游环境敏感目标风险防控以及关键处置技术装备研发，提升应对实战能力。不断完善全国环境应急物资信息库，各地区要依托重点大型企业等建立实体库，提升物资保障水平。国家综合性消防救援队伍和安全生产应急救援队伍，要针对尾矿库加强针对性训练和装备配备，提高专业救援绥化能力。各尾矿库企业要根据预案要求，储备必要的应急救援器材、设备和物资，确保通往尾矿库坝等道第三路、通信畅通和供电及照明线路可靠，提升应急状态下先期处置能力。

（原题为《黑龙江伊春鹿鸣矿业有限公司“328”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件调查结果公布》）