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丽江市人民政府公告第66号

第五章 医疗待遇

第二十二条 按照本办法参加居民医保的人员，享有本办法规定的基本医疗保险待遇的权利。社会保障卡是参保人员享受基本医疗保险待遇的凭证。参保人员患病时，应持本人社会保障卡到居民医保定点医疗机构就诊。

第二十三条 居民医保执行统一的云南省基本医疗保险用药范围、诊疗项目（医用耗材）、医疗服务设施范围和支付标准的规定。

居民医保基金在一个保险年度内设最高支付限额。最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费用与住院报销医疗费用合并累计计算。

第二十四条 医疗待遇政策倾斜：

（一）对已参加当年居民医保的建档立卡的贫困人员的医保支付给予适当政策倾斜。

（二）对中医药医保支付给予适当政策倾斜，具体办法另行制定。

（三）对参保人员与基层医疗机构以及全科医师开展签约服务医保支付给予适当政策倾斜，鼓励制定差别化的支付政策。

（四）对分级诊疗、双向转诊医保支付给予适当政策倾斜。

（五）支持探索建立老年人长期护理保险制度，支持为居家老年人提供规范的医疗和护理服务项目，支持将医疗卫生服务与养老服务相结合的养老保障模式创新。

第二十五条 结合基金预算管理全面推进付费总额控制，系统推进按照人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断有关组付费（DRGs）、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，建立健全医疗保险经办机构与医疗机构以及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第二十六条 参保人员住院医疗待遇按照下列规定执行：

参保人员患病时在定点医疗机构诊治发生的符合居民医保基金支付范围的住院医疗费用，按照医院级别分类执行差别报销比例。

第二十七条 参保人员门诊医疗待遇按照下列规定执行：

（一）普通门诊继续执行门诊统筹医疗待遇；继续执行基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，在省有关规定范围内结合付费方式改革不断探索和完善；市级医疗保险经办机构可在有关待遇范围内结合实际探索科学可行的普通门诊医疗待遇结算模式，促进普通门诊医疗待遇监管效率提升。

（二）慢性病门诊待遇。参保人员患慢性病经批准后，在定点医疗机构发生符合规定病种、支付项目的门诊慢性病医疗费纳入居民医保基金支付，支付金额不与住院统筹支付累计计算最高支付限额。

（三）门诊特殊疾病待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合规定病种、支付项目的门诊特殊疾病医疗费纳入居民医保基金支付，支付金额与住院统筹支付累计计算最高支付限额。

第二十八条 参保人员符合计划生育政策规定分娩生育，在居民医保定点医疗机构发生的住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围，采取定额包干的方式进行报销。

高危孕产妇生育医疗费用，按住院比例支付。

第二十九条 参保人员发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用，由居民医保基金按规定的范围和比例支付。

第六章 费用结算

第三十条 居民医保实行持卡就医结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，个人应当承担的部分，由个人与定点医疗机构结算；统筹基金应支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三十一条 参保人员在尚未实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单（特殊病、慢性病门诊处方和发票）等资料原件，到参保地医疗保险经办机构报销。医疗费用报销受理截止时间为次年3月31日。

第三十二条 有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三方责任人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律法规规定的其他情形。

第三十三条 医疗费用依法应当由第三方负担，第三方无力全部支付或者无法确定第三方的，由居民医保基金先行支付。居民医保基金先行支付后，有权向第三方追偿。

第三十四条 医疗保险行政主管部门应当建立健全奖惩并重的激励和约束机制，加强对定点医疗机构医疗费用的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第三十五条 居民医保医疗费用审核结算管理办法，由市级医疗保险行政主管部门另行制定。

第七章 定点管理

第三十六条 居民医保定点医疗机构实行定点服务协议管理。按照现行有关规定执行。

医疗保险经办机构负责定点医疗机构准入、退出的具体工作和日常监管。

第三十七条 按照先纳入、后规范的原则，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入居民医保定点医疗机构范围，经考核不符合定点条件且未按照规定整改的，终止服务协议。

第三十八条 定点医疗机构应当认真执行居民医保有关政策规定，坚持诚信经营，履行服务协议，严格控制出入院标准，自觉规范医疗服务行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

第八章 组织保障

第三十九条 县级以上人民政府建立居民医保工作责任制。县级人民政府应当完善工作措施，组织实施本地区居民医保工作。居民医保参保扩面、费用征缴以及日常管理工作实行目标责任考核，纳入县级人民政府绩效考核范围。

第四十条 居民医保实行计算机网络信息化管理，与现有城镇职工和城镇居民基本医疗保险构成一体化的医疗保险信息系统，逐步实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。建立以市级医疗保险经办机构为中心，县级医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接乡（镇、街道办事处）、村（居）委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。

居民医保信息系统应当与市级区域卫生信息平台互连互通，实现资源共享。

医疗保险信息系统接入省医保中心基本医疗保险异地结算平台，实现参保人员在开通异地就医结算地区持卡就医即时结算。

第四十一条 居民医保待遇实行动态调整，市级医疗保险行政主管部门会同市级财政部门根据国家、省规定以及我市经济社会发展水平、参保人员医疗需求水平、居民医保基金运行情况，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，提出调整居民医保待遇水平的意见，报市人民政府同意后执行。

第四十二条 建立经费保障机制，将居民医保业务经办所需费用列入市、县（区）两级财政预算。

第九章 法律责任

第四十三条 居民医保定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构、乡（镇、街道办事处）社会保障服务中心、村（居）委会以及高等学校经办点等单位或个人违反社会保险基金管理规定，骗取、截留或者挪用居民医保基金的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律及有关规定追究责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十四条 定点医疗机构违反基本医疗保险服务规定的，由县级以上医疗保险行政主管部门及其所属医疗保险经办机构责令改正，追缴不应由居民医保基金支付的费用，并根据服务协议进行处理；构成犯罪的，依法追究有关人员的刑事责任。

第四十五条 参保人员通过提供虚假材料等骗取医疗保险待遇的，由县级以上医疗保险行政主管部门及其所属医疗保险经办机构负责追回，并按《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条 县级以上医疗保险行政主管部门及其所属医疗保险经办机构工作人员和乡（镇、街道办事处）、村（居委会）两级经办人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十章 附则

第四十七条 因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，不列入居民医保基金的支付范围，由各级人民政府统筹解决。

第四十八条 丽江市城乡居民大病医疗保险的具体办法和实施细则另行制定。

第四十九条 法律、法规、规章对城乡居民基本医疗保险另有规定的从其规定。

第五十条 本办法自2017年2月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2009年5月12日发布的丽江市人民政府发布的《丽江市城镇居民基本医疗保险办法》（丽江市人民政府公告第17号）同时废止。

(LastUpDate:2017-01-23 09:52:24)