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国家医保信息平台即将上线

医保政策将有新变化

医保政策相关问答

昆山市推进国家医保信息平台上线工作已进入倒计时，市医保部门开启了“白 黑”连轴转模式，争分夺秒、全力冲刺攻艰，确保切换上线国家医保平台工作按时、保质、高效完成。2022年1月1日苏州大市统一上线国家平台，基本医保苏州市级统筹也将进入第三个年头，这一年里，许多与您和家人相关的医保政策、经办服务都将发生变化！

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下面就请随小编君一起看看吧！

问：家里小宝2岁，参加的是昆山的居民医保，我想了解她的医保有哪些变化？

答：1.根据国家取消居民医保个人账户政策和基本医保市级统筹要求，2021年起，我们已不再划拨居民医保个人账户，但若有往年账户余额在2021年仍可使用。因国家平台不支持居民医保个人账户使用，上线国家平台后，个人账户里剩余的这笔钱会在2022年初陆续返还至参保人员社会保障卡银行账户中。

2.另外，之前小宝的居民医保卡只能在苏州大市范围内进行门诊就医，去上海等地看病只有住院的时候才好用。2022年1月1日起，居民医保门诊也能通过转诊备案至苏州以外的医院使用了。若是未进行备案的自主转诊，按医保支付金额的80%结付。

问：原来，我家小宝的医保卡不能在药店买药，现在能使用了吗？

答：2022年1月1日起，居民医保门诊划卡范围扩大至苏州大市范围内所有类型的定点医疗机构和苏州B级（对应昆山市A级）定点零售药店。简单说，如果是在昆山使用，医院、门诊部、社区都可以划卡，在可使用医保统筹基金的A级药店也可以买药。小宝在昆山市A级药店购药费用在1200元门诊统筹额度内的，执行学生少儿的报销比例65%。

问：如果小宝的居民医保忘交了，会不会影响她的医保卡使用呢？

答：居民医保目前是在每年的四季度集中征缴下一年度的保费。在集中征缴期内缴费的，待遇不中断享受。2022年起，未在居民医保集中征缴期里办理参保缴费的，医保待遇要自补缴全年个人缴费后的次月1日起享受。在这里提醒一下，一定要按时缴费哦，以免影响医保卡的使用。另外，对新生儿，在出生3个月以内办理居民医保参保缴费手续的，从出生之日起享受医保待遇;出生后超过3个月办理参保缴费手续的，医保待遇也要从办理参保缴费的次月1日起享受。四季度出生的新生儿，缴了下一年度的保费，发生跨年度医疗费用要报销的，要补缴出生当年度的居民医保个人缴费部分后可享受对应的医保待遇。

问：我家爷爷参加的也是居民医疗保险，他因有慢病在社区进行了慢病签约，享受了老门慢增加照顾1000元额度的待遇，请问他的医保有变化吗？

答：1.2022年1月1日起，爷爷的居民医保待遇变化了，一是医保划卡的范围扩大了，在苏州大市一级及以下定点医疗机构的门诊都可划卡，并且不管有没与社区签约，报销比例统一为65%。在昆山市A级药店也可以划卡，在门诊统筹限额1200元内对应三级医疗机构报销比例为35%。二是爷爷照顾增加1000元的“老门慢”待遇，在各类医疗机构和昆山市A级药店同样可以划，比例同上。

2.对居民医保高血压、糖尿病“两病”人员待遇，2022年1月1日起，门诊用药保障全面并轨苏州市级统筹政策，即居民医保“两病”参保人员在一个年度内，1200元门诊统筹额度使用完后，先由个人自负起付线300元，之后符合“两病”用药目录范围内的药品费用，在单病1600元、双病2400元限额以内的，由居民医保基金按二级及以下医疗机构55%、三级35%的报销比例进行结付。如爷爷符合居民医保高血压、糖尿病“两病”条件，办理“两病”登记后，原照顾增加1000元的“老门慢”待遇不再享受，转为享受“两病”待遇。

问：我参加的职工医保有没有什么变化呀？

答：有一点变化是大人、小孩都涉及的，在小型医药机构的划卡次数限制。上线国家平台后，在社区卫生中心（站）、门诊部、诊所、卫生所、药店就医配药划卡（扫码）一天内最多可以刷3次了（不含挂号）。

此外，还做了以下优化调整：

一是拓宽了职工医保个人账户使用范围。鹿小姐您的卡上账户余额较多的话，接下来可以用活它。2022年1月1日起，职工医保参保人员在苏州大市范围内定点医疗机构就医时，由本人自行选择，是否使用个人账户往年结余冲抵住院医疗费用中的自负部分；个人账户往年结余超过6000元以上的部分，冲抵自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目等费用。

敲黑板：历年个账冲自负，仅对住院医疗费用;冲自费，则是要历年账户结余超过6000元以上的部分才可以，并限在医疗机构发生的费用。

之前推出的职工医保个账购买商业健康保险政策仍将延续，对职工医保个人账户往年结余金额在3000元以上、6000元以下的，可将1000元限额的个人账户资金；往年结余金额在6000元以上的，则限额2000元，用于购买商业健康保险，目前有9家商保公司的18个备案商保产品可选择。被保险人为参保人员本人，也可以是其直系亲属。

扫码获取职工医保个人账户用于购买商业健康保险产品目录：

二是扩大了职工医保大病保险基数累计范围。原来职工医保在限使用个账的定点门诊部、药店，个人账户上的钱用完了就不能再刷卡的。2022年1月1日起，在上述小型医药机构自己的个账用完了还可以继续刷卡（扫码），虽然基本医保不再结付、费用由个人自负，但对自负（可报销费用里自己出的比例）、在使用个账的定点门诊部发生的合规自费费用（基本医保不报，但在大病保险目录范围内的费用），可计入昆山市大病保险基数，按大病保险规定结付，但它不冲抵职工医保门诊统筹起付线（职工医保个账用完后，在使用地方补充医疗保险基金之前，按在职600元、退休400元，自负的起付线费用）。

问：我的同事最近怀孕了，她产检、生宝宝的费用报销有变化吗？

答：2022年1月1日起，昆山市参保人员在苏州大市范围内有生育资质的定点医疗机构所发生的生育医疗费用，均可按规定划卡（扫码）直接结算，无需再垫付现金后回昆山报销。同时，在计发生育津贴时，对于正常连续缴费满10个月的，互认苏州大市范围内的缴费。

问：其他还有什么政策变化吗？

答：如果您要了解特殊病种和国谈药“双通道”的问题，可以继续看下去。

特殊病种

居民医保：

问：居民医保门诊特殊病种待遇也有调整吗？报销上，还需要划卡（扫码）付现金后去医保窗口进行零星报销吗？

答:对照国家平台零星报销规范，昆山市原有的居民医保门诊特殊病种保障模式难以延续。结合基本医保市级统筹要求，2022年1月1日起，昆山市居民医保门诊特殊病种政策有较大调整，一是将原有的4类门特病种细化为7类门诊特定项目：在门诊治疗的恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、血友病、儿童苯丙酮尿症；二是对7类门诊特定项目的门诊费用，分别确定用药目录和限额（同一医保结算年度），在居民医保普通门诊待遇基础上，另外增设门特的门诊待遇通道。具体为：

1.尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的门诊药品及治疗费用与住院费用累计，在35万元以内的部分由居民医保基金按90%的比例结付。

2.重性精神病使用治疗精神病药品、规定检查项目的门诊费用，在3300元限额内按100%结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

3.再生障碍性贫血使用专科药品的门诊费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

4.血友病使用专科药品的门诊费用，在10万元限额内按90%的比例结付。

5、儿童苯丙酮尿症患者门诊特定项目费用限额分别为：0-6岁2.2万元，7-13岁2.9万元，14-18岁3.6万元。在核定的限额内且和当年住院费用累计在35万元以内的，按70%的比例结付（限在苏州市立医院发生的符合规定的费用）。

敲黑板：

自2022年1月1日起，一是居民医保门特费用要看目录了，每个病种执行苏州大市统一的门特目录（药品、诊疗），在目录内的费用可按门特待遇。二是血友病、再生障碍性贫血有病种限额（同一医保年度的支付限额）。儿童苯丙酮尿症限苏州市立医院发生的费用，且分年龄段确定支付限额。三是门特费用报销比例比原来提高了，重性精神病符合规定的费用按100%，其他门特统一按90%的比例结付。

便捷购药方面，门特费用可在开通门特的定点医疗机构和可使用统筹基金的昆山市A级药店直接刷卡结付，不再现金垫付到医保窗口“二次报销”了。

问：昆山市原有的居民医保重性精神病增记3300元虚拟账户政策，跟新实施的重性精神病门特待遇有什么区别？

答：因国家平台不支持居民医保个人账户使用，2022年1月1日起，将昆山市原居民医保每年增记虚拟账户3300元（没用完的余额不结转下一年度）的免费服药、免费检测“双免”政策，调整为重性精神病门诊特定项目，在3300元限额内的治疗精神病药品、规定检查项目的门诊费用，按100%的比例结付，同样落实了“双免”政策。

职工医保：

问：职工医保门诊慢性病种增加的3000元报销额度，该待遇会有变化吗？

答:上线国家医保平台，我们进一步优化了经办管理服务，提高参保人员的就医体验感、便捷度。职工医保门诊慢性病种在普通门诊待遇基础上增加3000元门诊照顾统筹额度政策待遇无变化，且从2022年1月1日起，对上述3000元中的最后1000元额度的使用范围，不再限定为昆山市二级及以下医疗机构、原A级定点零售药店，扩大至苏州大市范围内的定点医药机构（限定使用个人账户的除外）以及符合规定的异地就医医疗机构，使用时均可划卡（扫码）直接结算。

问：尿毒症血透腹透等职工医保门诊特定项目报销上有没有变化？

答:为加快推进职工医保门诊特定项目跨省门诊直接结算工作，2022年1月1日起，对昆山市职工医保4类门诊特定项目（恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析、四类重症精神病）的门诊费用，先使用个人账户支付，个人账户用完后，统一按门特通道（即对血透腹透等门诊透析治疗不再按住院方式结报），以及门诊费用和住院费用合并累计所对应的住院分段报销比例进行划卡（扫码）直接结算。

国谈药双通道

问：上线国家平台后，国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品政策有哪些规定？

答:上线国家平台后，国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品（以下简称“双通道”单独支付药品）政策主要有：

一是“双通道”单独支付药品实行目录管理。按省、苏州市统一规定，动态调整。目前“双通道”单独支付药品共83个,46个为已纳入苏州门特用药管理药品，37个为国谈药门诊专项保障药品。

二是参保人员门诊使用“双通道”单独支付药品实行“四定”管理（定用药资质、定医疗机构、定零售药店、定责任医师）。参保人员门诊使用“双通道”单独支付药品，需按药品逐一申请登记，由责任医师诊断符合用药资质后向医保部门备案，之后凭责任医师开具的电子或纸质处方，至“双通道”定点医药机构购药。已备案用药资质的参保人员在非“双通道”定点医药机构购药的，“双通道”单独支付药品费用由本人自费医保不进行结付。

三是门诊“双通道”单独支付药品由医保基金单独支付。已备案用药资质的参保人员门诊使用“双通道”单独支付药品，在同一结算年度内医保支付的限额为10万元（医保可报销费用），并与住院费用合并累计医保统筹基金最高支付限额，居民医保最高支付限额为35万元。

举个例子：

昆山市居民医保参保人员小张，非门特人员，因病要在市一院门诊配取医保乙类药品地拉罗司分散片（规格：125mg），1600多元一盒，上线国家平台后，国谈药“双通道”单独支付政策他能享受报销吗？

专业解答：

小张使用的地拉罗司分散片是苏州已列入国谈药门诊专项保障药品的37个“双通道”单独支付药品之一。市一院是昆山市双通道“三定”医院（昆山市二级及以上综合医院），小张在市一院办理了“双通道”单独支付药品“三定”登记，经审批符合用药资质并备案，在上线国家平台之后配取该药品的，即可享受“双通道”单独支付药品待遇：不占用其居民医保门诊统筹额度，在一个医保年度门诊使用限额10万元以内的可报费用，由居民医保统筹基金按80%的比例结付。如小张同时还要使用37个其他国谈药门诊专项保障药品，要按每个药品审核确认用药资质，符合用药资质的，几个药品在一个医保年度合并累计使用限额10万元。

敲黑板：

上线国家平台后，昆山市职工医保、居民医保门特人员已备案用药资质、门诊使用到上述46个纳入苏州门特用药管理药品的，按门特待遇结付。职工医保非门特人员已备案用药资质、门诊使用上述83个“双通道”单独支付药品、居民医保非门特人员已备案用药资质丶门诊使用上述37个国谈药门诊专项保障药品的，同一医保年度合并累计在限额10万元（医保可报销费用）以内的，职工医保按90%、居民医保按80%的比例结付。