促进大数据发展行动纲要doc(促进大数据发展行动纲要发布年份)

医保基金智能监控是提高医保治理能力与水平不可或缺的技术支撑，知识库、规则库建设在医保基金智能监控中具有举足轻重的作用。在全国层面规范医保基金智能监控系统建设和“两库”管理，既有必要性又有紧迫性。规范“两库”管理包括规范基本范畴、规范职能分工、规范有序运作、规范使用管理和规范评估改进。推进“两库”建设的未来发展，要从建设智慧医保的目标出发，适应多层级保障体系，强化部门信息共享，满足大数据应用需要，多方参与、达成共识和提高人员专业素质，促进医保基金监管高质量发展。

一、现阶段“两库”管理的基础与困扰

二、规范“两库”管理的要点

三、“两库”建设的发展思考

从医保基金智能监控及“两库”建设的未来发展来看，应当贯彻《“十四五”全民医疗保障规划》提出的立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局的要求，从建设智慧医保的目标出发，努力适应新的发展形势，拓展新的发展思路，探索新的发展方式，促进医保基金监管高质量发展。

一是适应多层级保障体系。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，是未来医保制度的发展目标。目前，部分地方已将职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、异地就医、医疗救助和医疗补助等纳入智能监控。推进医保基金智能监控及“两库”建设，应当从多层次医疗保障体系出发，既要立足基本医疗保障，兼顾职工医保、居民医保的不同特点；又要逐步向补充保险、医疗救助及长期护理保险等扩展，实现职责范围内医保制度监管全覆盖。

二是强化部门信息共享。国务院《促进大数据发展行动纲要》提出，要加快政府数据开放共享，推动资源整合，提升治理能力。目前，各地已普遍成立大数据管理局统筹管理数据资源，通过搭建共享交换平台和公共数据资源开放平台实现信息共享，推行涵盖政府事务的“一网统管”，智能监控中与相关部门实现信息共享也不乏其例，使多元关联的大数据发挥其更大效用。随着医保基金监管能力和智能监控数据挖掘能力的提升，加大信息采集和应用的广度和深度势必成为发展趋向。对来自卫健、药监、民政、市场监管、公安司法、审计、信用管理等部门的各类相互关联数据进行组合、挖掘和深度分析，对拓展“两库”建设、提升医保基金智能监控效能具有极高的实际应用价值。

三是满足大数据应用需要。国务院指导意见要求，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。医保大数据涵盖医疗保障各类信息以及相关部门及机构的关联信息，医保大数据分析可以从海量数据中筛选有用信息，通过技术手段将信息转化为洞察力，增强识别医保基金使用中违法违规违约和欺诈骗保行为的科学性、精准性和可靠性。目前，有些地方在智能监控中已应用区块链技术实行药品进销存监管；应用知识图谱和多卡聚集模型对参保人员欺诈骗保实行跟踪识别；应用指数偏离度、均衡指数（BI）及辅助目录对DRG、DIP病种付费实行监管。医保基金智能监控应当充分引入大数据分析技术，包括构建算法模型，通过特征画像构建特征集合，采用统计分析、自动分析（神经网络、聚类分析、决策树等数据挖掘算法）、生物识别和知识图谱等技术，“两库”建设也应当进一步适应大数据应用的发展要求。

四是多方参与、达成共识。《“十四五”全民医疗保障规划》提出要坚持共享共治、多方参与。强化多主体协商共治，健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制，构建多方利益协调的新格局。目前，很多地方由政府牵头建立了多部门参与的医保基金监管联席会议制度及工作协作机制，形成多方参与的格局。在“两库”建设方面，现在依据医保政策、管理规范制定的监管规则比重较大，还有相当部分规则依据药品说明书，但依据临床诊疗规范的相对欠缺。尤其在对专业性较强的过度医疗行为进行监管时，现有规则显得捉襟见肘。因此，在制定涉及医药专业的监控规则过程中，应当建立健全深入听取卫健部门、医药机构及临床专家意见的工作机制，还可参考卫健部门发布的诊疗规范等形成监控规则，并注重发挥医药行业学会（协会）的专业作用。

五是提高人员专业素质。医保基金监管牵涉面广、专业性强，智能监控又与信息技术紧密相关，医保基金监管队伍构成应当集合医学、药学、财务、法律、计算机、统计分析等方面的专业人员，满足新形势下医保基金监管工作的客观需要。目前，不少地方主要依靠引入第三方力量参与来解决人力和专业人员不足的矛盾。提高监管人员的专业素质，一方面需要吸纳各类专业人才加入监管队伍，并切实保持队伍的稳定性；另一方面在于增强现有人员的专业培训和自学能力，包括在与第三方合作中不断开拓视野、更新知识、扩展技能。

附文件原文：国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知

作者 | 龚忆莼 上海市医疗保险协会

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