会议时间：＿年＿月＿日
会议地点：＿＿（农民专业合作社会议室等）
参会人员基本情况：应到成员＿＿个，基本表决权＿＿个、附加表决权＿＿个，表决权总数＿个；实到成员＿＿个（见成员大会签到册），占成员总数的＿＿％（50%以上），超过成员大会制度规定的三分之二以上比例，代表基本表决权＿＿个、＿＿附加表决权＿＿个，会议合法有效。
农民专业合作社成员代表大会决议
会议讨论情况：会上，财务负责人＿（姓名）向大会报告了上年度财务会计工作及专业合l盈余情况，并就盈余分配方案草案的起草作了具体说明；理事长＿（姓名）向大会报告了上年度生产经营情况，并就理事会对财务部门起草的盈余分配方案草案初审情况作了详细介绍，建议本次成员大会讨论并予以审议。
会上，理事长＿（姓名）及财务负责人＿（姓名）回答了＿、＿、＿等＿个成员关于＿＿＿的提问。
会议议定以下事项：同意财务部起草的、经本社理事会初审的农民专业合作社＿年度盈余分配方案：上年度盈余＿元，按＿％的比例提取公积金＿元；以提取公积金后的可分配盈余的＿％（不得低于60%）提取盈余返还＿元，按成员与农民专业合作社的交易量（额）进行一次返还；按＿％的比例提取剩余盈余返还＿元，按成员出资额、公积金份额、本社接受国家财政直接补助和他人捐赠形成的财产平均量化到成员的份额，按比例分配给成员，进行二次返利。兑现盈余分配由理事会负责，财务部具体实施。
会议还讨论了其他事项：
同意议定事项的成员＿个，代表基本及附加表决权＿个，占本社表决权总数的＿％，签字于下：
不同意议定事项的成员＿个，代表基本及附加表决权＿个，占本社表决权总数的＿％，签字于下：
弃权的成员＿个，代表基本及附加表决权＿个，占本社表决权总数的＿％，签字于下：
记录人（签字）：
时间：＿年＿月＿日
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