关于征求《合肥市基本医疗保险办法（草案征求意见稿）》意见的公告
一.通过信函方式寄至：合肥市庐阳区六安路221号市司法局（立法处）。
二.通过电子邮件将意见发送至：hfsfjlfc@163.com。
《合肥市基本医疗保险办法》（草案）起草说明
根据市政府规章制定程序，现将《合肥市基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）（草案）起草情况作如下说明：
一
制定《办法》的必要性
2011年7月1日《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府令第157号）正式实施，2015年对部分条款进行了修订（市政府令第178号）。该办法实施以来，在规范城镇职工基本医疗保险关系，保障职工基本医疗需求，提高职工健康水平方面发挥了重要作用。随着我市经济社会的发展和新一轮机构改革部门职能的调整，该办法相关条款已不适应医疗保障发展要求，需要修订完善。《合肥市职工生育保险办法》（市政府令第133号）自2008年3月1日实施以来，对保障女职工生育期间基本生活和医疗需要、维护妇女权益发挥了重要作用。2017年，按照国家部署，我市开展生育保险与职工基本医疗保险合并实施试点，在参保登记、基金征缴管理、医疗服务管理、经办服务等方面实施统一管理。随着生育保险与职工基本医疗保险合并实施和生育政策的调整，原办法中的相关内容已不适应现实要求。
二
《办法》起草过程及主要依据
（一）起草过程。早在2019年，我局开始着手开展《办法》草案的起草调研相关工作，先后前往成都、福州、杭州等市开展学习调研，并通过多种方式学习借鉴兄弟城市的经验做法。2021年4月，我局在充分调研的基础上，草拟了《合肥市基本医疗保险办法》初稿，并多次召开医保系统座谈会进行认真研究讨论。2021年5月、6月我局分别征求市直有关部门、各县（区）政府意见，根据反馈意见进行修改完善，形成《合肥市基本医疗保险办法》（草案）。2021年6月初将《办法》（草案）挂网公示征求公众意见，目前收集社会公众意见413条。
（二）主要依据。《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等相关法律法规及规章。
三
《办法》的主要内容
《办法》共10章59条。将原《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府令第157号）《合肥市职工生育保险办法》（市政府令第133号）和《合肥城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》（合政〔2021〕2号）所规定的职工基本医疗保险、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险等内容分不同章节进行系统规范，在发布实施同时废止上述规章和规范性文件。
第一章总则共7条（第一至第七条），分别对《办法》制订的目的依据、基本医疗保险的定义、适应范围、基本原则、统筹管理、部门和县区职责等进行阐述和规定。
第二章职工医保共13条（第八至二十条），分别对职工参保范围、筹资标准、征缴费率、退休医保年限、待遇时间、转移接续、个人账户、门诊及住院待遇及支付限额作出规定和明确。
第三章居民医保共8条（第二十一至二十八条），分别对居民参保范围、筹资办法、集中参保及补保、门诊待遇及住院待遇等作出规定。
第四章大病保险共3条（第二十九条至三十一条），分别对保障对象、保障范围和保障标准作出规定。
第五章生育保险共6条（第三十二条至三十七条），分别对生育保险的保障对象及享受生育津贴、生育医疗费用待遇作出规定。
第六章就医结算管理共5条（第三十八条至四十二条），分别对医保目录、就医管理、异地就医、结算办法及不予支付情形作出规定。
第七章医药服务管理共6条（第四十三条至四十八条），分别就定点管理、协议管理、诊疗管理、支付标准及方式、分级诊疗作出规定。
第八章公共服务管理共3条（第四十九条至五十一条），分别对险种转换、经办服务、公共服务等作出规定。
第九章基金管理共5条（第五十二条至五十六条），分别对医保基金统筹管理、收支管理、基金来源、基金监管及法律责任作出规定。
第十章附则共3条（第五十七条至五十九条），分别对另行制定配套细则及办法解释及施行日期作为明确规定。
四
调整的主要内容
（一）职工医保。
1.取消职工医保参保户籍限制。对无雇工个体工商户、灵活就业人员参加职工医保不再限定为本市户籍。
2.规范职工医保单位缴费费率。将机关、全额事业单位、社会团体费率调整为百分之六点二；其他用人单位按照百分之六点四比例。
3.将职工医疗救助纳入职工基本医疗保险。不再征收职工医疗救助保险（每月定额缴纳15元），将职工基本医疗保险年度支付限额由6万元调整为30万元，建立规范统一的基本医保、大病保险和医疗救助三重保障体系。
4.增加职工医保实际缴费年限限制。参保人员退休时，累计缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴费，享受退休人员基本医疗保险待遇。未达规定年限的，需要一次性补缴至规定年限。同时明确在本市退休并按月领取基本养老金的人员，未纳入职工医保的，可以按规定一次性补缴职工医保费后纳入职工医保范围。
5.规范职工医保转移接续。职工医保关系转移到本市、中断缴费的，一个月内接续参保的连续享受待遇；超过一个月的，自接续参保次月起享受待遇。灵活就业人员首次参保和连续中断缴费超过3个月的，连续足额缴费3个月后享受待遇；中断缴费3个月以内，补齐后恢复待遇。
6.建立职工医保门诊共济保障机制。按国家要求，建立职工医保门诊共济保障机制，统筹基金不再按比例划入在职职工个人账户；退休人员个人账户划入标准三年内逐步调整到我市职工基本养老金平均水平的2%左右。同时，建立门诊医疗费用保障机制，参保职工发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用由医保基金按照一定的起付标准、支付比例和支付限额支付。
（二）居民医保。
增加集中参保期之外补办参保规定，对未在集中参保期参加居民医保的，允许补办参保并在补办参保3个月后享受待遇；对动态新增特困人员、低保对象、返贫致贫监测对象等未参保的，实行动态补办参保，自参保次日起享受待遇；对农村低收入人口等困难人员中断参保3个月内的，自补办参保次日起享受待遇；对停止职工医保3个月内补办参加居民医保的，自补办参保次日起享受待遇。
（三）大病保险。
规范大病保险保障范围，将慢特病门诊用药目录范围内药品费用及诊疗费用纳入大病保险予以保障。
（四）生育保险。
规范享受生育津贴，增加“在境内生育”作为享受生育津贴的条件。
（五）就医结算管理。
调整异地就医医保报销规定。对参保职工未办理备案手续在市域外医疗机构治疗的，由“不予报销”调整为“适当提高医保基金起付标准、降低医保基金支付比例”。
全文如下↓↓
合肥市基本医疗保险办法（草案征求意见稿）
第一章 总 则
第一条【目的依据】 为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条【内容定义】 本办法所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险。职工生育保险与职工医保合并实施。
第三条【适用范围】 本办法适用于合肥市行政区域内所有用人单位及其职工、城乡居民、定点医药机构（定点医疗机构、定点零售药店）的基本医疗保险行为及相关管理活动。
第四条【基本原则】 基本医疗保险坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，坚持公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
第五条【市级统筹】 基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一筹资政策、保障待遇、定点管理、基金管理、经办服务和医保信息系统。
第六条【部门职责】 市医疗保障部门主管全市基本医疗保险工作，县（市）区医疗保障部门负责基本医疗保险管理工作，各级医保经办机构负责具体实施工作。
人力资源社会保障部门负责职工医保参保登记、变更、注销、缴费核算等工作。
税务部门负责基本医疗保险费征收管理工作。
发展和改革、卫生健康、财政、教育、公安、民政、农业农村、退役军人事务、乡村振兴、审计、市场监管、数据资源管理、残联等部门在各自职责范围内负责基本医疗保险相关工作。
第七条【县区职责】 各级人民政府（开发区管理委员会）应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，做好本地区基本医疗保险相关工作。
社区（村）居民委员会负责做好城乡居民参加基本医疗保险等医保经办相关工作。
第二章 职工医保
第八条【参保范围】 本市行政区域内下列单位和人员应当参加职工医保：
（一）机关、事业、社会团体、企业、民办非企业、有雇工的个体工商户等单位（以下统称用人单位）及其职工；
（二）国家、省规定的其他应当参加职工医保的人员。
第九条【灵活就业人员参保】 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工医保。
第十条【参保缴费】 用人单位和个人应当按照社会保险费征缴规定办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等事项，并按照下列规定缴纳职工医保费：
（一）职工个人以上年度本人月平均工资作为当年1月1日至12月31日（下同）期间的缴费基数,按照百分之二费率缴纳，由用人单位按月代扣代缴;参保单位以本单位全部参保人员缴费基数之和（工资总额）作为缴费基数，机关、全额拨款事业单位和社会团体按照百分之六点二费率,其他用人单位按照百分之六点四费率,按月缴纳。
用人单位新增或者减少参保人员的，单位和职工个人缴费基数按实际工资额相应调整确定；新成立单位参保的，单位和职工个人缴费基数按照实际工资额确定。
职工个人缴费基数低于全省上年度城镇单位就业人员月平均工资（以下简称省平均工资）百分之六十的，按照百分之六十计算；超过百分之三百的，按照百分之三百计算。
（二）灵活就业人员以上年度省平均工资的百分之六十作为缴费基数，按照百分之六费率，按月缴纳职工医保费。
（三）失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金按照灵活就业人员缴费标准缴纳职工医保费。
职工工资总额按照国家规定的统计口径计算，省平均工资按照统计部门公布的标准确定。
第十一条【费率调整】 市医疗保障部门会同市财政部门，根据国家、省相关规定以及本市经济社会发展和职工医保基金运行情况，适时提出职工医保缴费比例调整方案，报市人民政府批准后执行。
第十二条【退休医保年限】 职工医保缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，2002年12月1日前国家承认的工龄视同为职工医保缴费年限。实际缴费年限与视同缴费年限不重复计算。职工医保中断缴费的，中断前后实际缴费年限累计计算。
参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男满二十五年、女满二十年，且在本市实际缴费年限满十年的（含在部队参加医保的实际缴费年限），经医保经办机构确认后，不再缴纳职工医保费，按规定享受医保待遇；未达到上述缴费年限的,以办理补缴时上年度省平均工资为基数,按照百分之六费率一次性补缴至规定年限。其中,因用人单位原因造成缴费年限不足的,由用人单位负责补齐;非用人单位原因造成的,由本人负责补齐。补缴的职工医保费全部纳入统筹基金。
本办法实施前在本市退休并按月领取基本养老金的人员，未纳入职工医保的，可以参照上述规定一次性补缴职工医保费后纳入职工医保范围，按规定享受医保待遇。
移交本地政府安置的军队退休人员，按国家相关规定纳入我市职工医保范围，按规定享受医保待遇。
第十三条【待遇时间】 参保人员按照下列规定时间享受基本医疗保险待遇：
（一）参保职工自用人单位和职工履行缴费义务次月起享受职工医保待遇；
（二）灵活就业人员按月连续足额缴纳基本医疗保险费三个月后，享受职工医保待遇；
（三）失业人员领取失业保险金期满次月以灵活就业人员身份参加职工医保并足额缴费的，连续享受职工医保待遇。
第十四条【转移接续】 职工医保关系转移、中断按照下列规定处理：
（一）职工医保关系转移到本市，在一个月内接续参保缴费关系的，连续享受医保待遇；超过一个月的，自接续参保缴费关系次月起享受医保待遇。
（二）用人单位中断缴费一个月并按规定补缴欠费的，连续享受医保待遇。连续中断缴费超过一个月的，自用人单位足额补缴所欠职工医保费次月起享受医保待遇。
（三）灵活就业人员连续中断缴费不超过三个月的，补齐中断期间的职工医保费次日起享受医保待遇；连续中断缴费超过三个月的，在按月连续足额缴费三个月后享受医保待遇。
（四）退役军人、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的，连续享受医保待遇。已参加基本医疗保险的随军未就业军人配偶，在军人退出现役后，按规定办理参保和关系转移接续手续。
（五）中断缴费期间参保人员不享受医保待遇，属于用人单位原因造成的，由用人单位比照职工医保政策承担相应医疗费用。
第十五条【个人账户划入】 参保人员的个人账户按照下列规定按月划入：
（一）在职职工个人缴纳的职工医保费全部划入本人个人账户；
（二）享受职工医保待遇的退休人员，由统筹基金按照定额划入个人账户，按国家规定3年内逐步调整到合肥市职工基本养老金平均水平的2%左右。
（三）灵活就业参保人员不建立个人账户。
第十六条【个人账户停划】 有下列情形之一的，停止划入个人账户：
（一）未按规定缴费或停止缴纳职工医保费的。
（二）参保人员因判刑、死亡等原因暂停或终止医保待遇的。
（三）法律法规规定的其他情形。
第十七条【个人账户使用】 个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女发生的下列费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）参加居民医保的个人缴费以及按规定购买商业健康保险的费用。
个人账户本金和利息归个人所有,不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。
第十八条【门诊统筹】 参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用由统筹基金按下列规定支付：
（一）普通门诊。普通门诊统筹设置起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、年度支付限额以下的医疗费用，统筹基金按不低于50%比例支付。普通门诊待遇向基层医疗机构、退休人员倾斜。
逐步将在符合条件的定点零售药店发生的外配处方购药费用纳入门诊统筹保障范围。
（二）慢特病门诊。慢特病门诊待遇实行病种年度支付限额管理，按医疗机构层级设置起付标准和支付比例。一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，统筹基金按比例支付。具体办法由市医疗保障部门另行制定。
第十九条【住院待遇】 参保人员发生的符合医保政策规定的住院医疗费用由统筹基金按下列规定支付：
（一）住院待遇设置起付标准和支付比例，起付标准以上、统筹基金年度支付限额以下的医疗费用，统筹基金按比例支付。住院起付标准、支付比例可按医疗机构层级区别设置。住院待遇向基层医疗机构、退休人员适当倾斜。
（二）在长期护理保险制度实施前，符合规定的医养结合住院医疗费用，统筹基金按床日支付。
第二十条【支付限额】 一个自然年度内，职工医保统筹基金支付门诊、住院待遇限额为三十万元。
第三章 居民医保
第二十一条【居民参保范围】 在本市范围内未参加职工医保的下列人员，应参加居民医保：
（一）本市户籍居民。
（二）各类学校在校学生。
（三）非本市户籍，持有本市居住证并在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女。
（四）非本市户籍，随在本市就业参保人员共同生活的未成年子女。
（五）随在本市工作的外籍专家共同生活的配偶及未成年子女。
（六）国家和省规定的其他应当参加居民医保的人员。
第二十二条【筹资办法】 居民医保基金按年筹集，由个人缴费和财政补助组成，个人缴费、财政补助标准按不低于国家和省规定的标准执行。符合资助参保条件的居民，由城乡医疗救助基金对个人缴费给予全额或定额补助。
居民医保筹资标准由市医疗保障部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后实施。
第二十三条【集中参保】 居民医保实行集中参保制度，每年的9月至12月为下一年度集中参保期，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。集中参保期内，城乡居民可在户籍或居住地社区（村）居民委员会参保缴费，也可以通过医保服务网络平台参保缴费；首次参保应在户籍或居住地社区（村）居民委员会办理。在校学生参加居民医保由教育部门及学校负责组织。
第二十四条【补办参保】 未在集中参保期参保的下列人员可以补办参保手续并按规定享受待遇：
（一）一周岁以内婴儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受参保年度居民医保待遇；超过3个月参保缴费的，自缴费次日起享受医保待遇。
（二）经卫生健康部门认定的严重精神障碍患者补办缴费手续后，享受参保年度医保待遇。
（三）动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫监测对象，自缴费次日起享受医保待遇。
（四）退役士兵、刑满释放人员自补办参加居民医保手续次日起享受医保待遇。
（五）参保职工在停止缴纳职工医保3个月内接续参加居民医保的，自缴费次日起享受医保待遇。
（六）未在集中参保期参保的其他人员，在补办参保手续3个月后享受医保待遇。
（七）农村低收入人口等特殊群体中断缴费3个月以内的，自补缴次日起享受医保待遇；超过3个月的，自补办参保手续3个月后享受医保待遇。
（八）国家和省规定其他可以补办参保的情形。
第二十五条【门诊待遇】 参保人员发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金按下列规定支付：
（一）普通门诊。分为基层普通门诊、大额普通门诊,条件成熟时可合并实施。
1.基层普通门诊。参保居民在基层医疗机构发生的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围。基层普通门诊待遇设置起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、年度支付限额以下的医疗费用，医保基金按不低于40%比例支付。
2.大额普通门诊。参保居民在本市符合条件的基层医疗机构、二级及以上医疗机构发生的较大数额普通门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围。大额普通门诊待遇设置起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、年度支付限额以下的医疗费用，居民医保基金按不低于50%比例支付。
在校大学生普通门诊由学校包干统筹使用，不再享受普通门诊和大额普通门诊待遇。
（二）慢特病门诊。慢特病门诊待遇实行病种年度支付限额管理，按医疗机构层级设置起付标准和支付比例。一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，统筹基金按比例支付。
“两病”门诊用药保障。高血压、糖尿病门诊用药保障纳入城乡居民医保基金支付范围。
第二十六条【住院待遇】 参保居民发生的符合医保政策规定的住院医疗费用由居民医保基金按下列规定支付：
（一）住院待遇设置起付标准和支付比例，起付标准以上、统筹基金年度支付限额以下的医疗费用，由居民医保基金按比例支付。起付标准、支付比例可根据医疗机构层级区别设置。住院待遇向基层医疗机构适当倾斜。
（二）在长期护理保险制度实施前，符合规定的医养结合住院医疗费用纳入医保报销范围。医保基金实行按床日付费。
第二十七条【其他待遇】 参保人员按规定享受下列保障待遇：
（一）住院分娩。参保人员住院分娩（含剖宫产）实行定额补助；妊娠期、分娩期因并发症或者合并症住院治疗的，按照普通住院待遇执行，不再享受分娩定额补助。
（二）残疾人辅助器具。残疾人装配辅助器具费用按规定纳入医保补助范围，实行限额下按比例补助。
第二十八条【支付限额】 一个自然年度内，居民医保基金支付门诊、住院和其他待遇的限额为30万元。
第四章 大病保险
第二十九条【保障对象】 享受职工医保、居民医保待遇的人员，同步纳入职工大病保险、居民大病保险保障范围。参保人员享受大病保险待遇起止时间与其基本医保待遇起止时间一致。
第三十条【保障范围】 参保人员发生的下列医疗费用经基本医保报销后，个人自付部分（不含起付标准）纳入大病保险保障范围：
（一）住院合规医疗费用。
（二）慢特病门诊用药目录范围内药品费用及诊疗费用。
（三）国家、省规定的其他医疗费用。
第三十一条【保障标准】 大病保险设置年度起付标准、支付比例和支付限额，起付标准以上、支付限额以下的费用，由大病保险基金按规定比例支付。
大病保险起付标准按照不超过全市上年度居民人均可支配收入的百分之五十确定。支付比例按照年度累计费用分段确定支付比例，最低段支付比例不低于60%。其中，特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫监测对象等大病保险起付标准和支付比例按照有关规定执行。非本市户籍居民医保参保人员在本市连续参保不满3年的，大病保险年度最高支付限额为30万元；其他参保人员大病保险不设年度支付限额。
第五章 生育保险
第三十二条【保障对象】 参加职工医保的用人单位职工同步纳入生育保险保障范围。
第三十三条【生育保险待遇】 职工生育保险待遇包括以下项目：
（一）生育津贴。
（二）生育医疗费用。
（三）计划生育手术医疗费用。
（四）参保男职工配偶未就业的，生育时享受生育保险医疗费用待遇补贴。
（五）国家、省规定的其他费用。
第三十四条【享受生育津贴条件】 机关、财政全额拨款事业单位、社会团体以及灵活就业的参保人员不享受生育津贴。其他参保单位的在职女职工同时具备以下条件的，享受生育津贴待遇：
（一）符合国家、省、市政策规定条件的生育或实施计划生育手术的。
（二）职工在生育或计划生育手术当月前，用人单位已按规定在本市为其办理参保登记手续，并连续缴费满6个月（不含补缴）的。
（三）境内生育的。
第三十五条【生育津贴标准】 生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为标准，按照国家、省规定的产假天数计发。用人单位上年度参保不足12个月及当年新成立的，按上年度或当年实际缴费月数的职工月平均工资标准计发生育津贴。
第三十六条【生育医疗费用】 生育医疗费用包括产前检查、住院分娩、计划生育手术、生育当期合并症或并发症、计划生育手术当期并发症、产假期间生育并发症等医疗费用。参保女职工发生的符合医保政策规定的生育医疗费用，按照职工医保住院待遇规定结算。
第三十七条【支付限额】 一个年度内职工医保基金支付的生育医疗费用纳入职工医保统筹基金支付限额范围。
第六章 就医结算管理
第三十八条【医保目录】 参保人员发生的医疗费用按国家、省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，基本医疗保险医疗服务项目目录，门诊慢特病用药目录，医用耗材目录等规定执行。
参保人员使用乙类药品和部分支付类医疗服务项目，应先由个人承担一定比例费用，再纳入医保基金支付。乙类药品、部分支付类医疗服务项目个人先付比例，由市医疗保障部门根据国家和省有关规定确定。
第三十九条【持证要求】 参保人员应持医保电子凭证、居民身份证、社会保障卡等有效凭证，或通过国家医保部门认可的认证系统在定点医药机构就医购药，按规定享受医疗保险待遇。定点医药机构应予以校验，并如实记载诊疗信息。
第四十条【异地就医】 参保人员在市域外医疗机构治疗的，应办理备案手续，实行联网直接结算。未办理备案手续的，适当提高医保基金起付标准、降低医保基金支付比例。具体办法由市医疗保障部门另行制定。
第四十一条【结算办法】 参保人员在本市定点医药机构发生医疗费用实行联网直接结算。个人承担的医疗费用，由参保人员与定点医药机构结算；医保基金承担的医药费用，由医保经办机构与定点医药机构结算。市域外就诊无法联网直接结算的，参保人员应在一年内至参保地医保经办机构按规定结算。
第四十二条【不予支付】 医保基金支付实行负面清单制度，下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：
（一）参保人员在非定点医药机构发生的医药费用（急诊、抢救除外）；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的。
依法应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。
第七章 医药服务管理
第四十三条【定点管理】 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医保经办机构、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。参保人员在具备服务资质的定点医药机构发生的医疗费用纳入医保支付范围。
第四十四条【协议管理】 符合条件的医药机构自愿提出申请，经医保经办机构或其委托的第三方机构评估合格的，与医保经办机构协商一致后签订服务协议，确定为医保定点医药机构。医保经办机构和定点医药机构应共同遵守协议约定内容，发生违反协议约定行为的，按协议约定处理。因管理需要发生协议约定之外的服务行为，应签定补充协议。
定点医药机构涉嫌违规使用医保基金的，在调查处理期间，医保经办机构可暂停其医保结算或暂停拨付医疗费用。
第四十五条【诊疗管理】 定点医药机构应当因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，严格执行医保支付政策、价格标准，优先使用医保目录范围内的和集中采购的药品、耗材，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员负担。
第四十六条【支付标准】 医保部门应按照规定做好药品、医用耗材、医疗服务项目等医保支付标准的制定落实工作，完善医疗服务项目收费政策，建立医疗服务价格动态调整机制和信息公开机制。
第四十七条【支付方式】 医保部门应积极推进医保支付方式改革，完善总额预算下按疾病诊断分组（DRG）付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等多元复合式支付方式，加强医保费用结算管理，完善定点医药机构考核评价机制，推行医保基金使用绩效管理，提高医保基金使用效率。
第四十八条【分级诊疗】 鼓励基层首诊、双向转诊、急慢分诊，鼓励开展“互联网 ”医疗、家庭医生签约服务，推动分级诊疗制度落实，有效利用医疗资源。参保人员签约家庭医生并在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构就诊的，可以适当提高支付比例、降低起付标准。
第八章 公共服务管理
第四十九条【险种转换】 同一时期参保人员只能参加一种基本医疗保险，参保人员重复参加职工医保和居民医保的，在居民医保待遇享受期开始前，可申请退费并终止居民医保参保关系。居民医保待遇享受期开始后，个人缴费不再退回，暂停其居民医保参保关系，保留职工医保参保关系。
（一）居民医保待遇享受期内参加职工医保的，在享受职工医保待遇前可继续享受居民医保待遇，在享受职工医保待遇时暂停原居民医保待遇。
（二）已参加居民医保的短期季节性务工人员及灵活就业人员，短期务工结束停止职工医保时，仍在居民医保待遇享受期内的，可恢复其原居民医保待遇。
（三）返贫致贫监测对象在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系时，不受居民医保规定缴费时间限制，不设等待期，在参保缴费后享受相应待遇。
第五十条【经办服务】 医保经办机构应当按照规定建立医保电子档案，完整、准确记录参保以及待遇保障信息。按照协议约定，及时审核、足额拨付医疗保险结算费用。完善商业保险机构经办基本医保、大病保险制度，推进医保经办工作社会化。加强定点医药机构协议管理，完善基金风险管理制度，确保基金安全运行。
第五十一条【公共服务】 医保部门要加强医保信息系统建设，优化“互联网 ”医保服务事项，严格落实政务服务清单事项，为参保人员提供高效便捷的医保公共服务。
第九章 基金管理
第五十二条【统筹管理】 医保基金实行市级统筹和预决算管理。职工医保基金、居民医保基金应分别编制年度预算，实行独立运行、分账核算。医保基金年度决算出现收不抵支的，由医保基金历史结余弥补；历史结余不足的，由市与县（市）财政分担。具体分担办法由市医疗保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后实施。
第五十三条【收支管理】 医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。
医疗保险经办机构应当规范医保基金财务管理，做好基金统计分析，建立基金超支预警报告制度，定期向社会公布基金收支运行情况。
第五十四条【基金来源】 职工医保统筹基金和个人账户基金应当分别核算、分开管理。统筹基金包括用人单位和个人缴纳的职工医保费、财政补贴、滞纳金、利息和其他收入；个人账户基金包括职工个人缴费的职工医保费、统筹基金划入退休人员个人账户的基金和利息收入。居民医保基金包括财政补助资金、居民个人缴费、利息和其他收入。医保基金的计息按国家规定执行。
职工大病保险、居民大病保险基金分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中划拨筹集。大病保险具体筹资标准由市医疗保障部门会同市财政部门根据国家、省有关规定和上年度大病保险基金运行情况提出，报市人民政府批准后实施。
第五十五条【基金监管】 医疗保障、财政、审计、卫生健康、市场监管、公安等部门应当按照各自职责，对医保基金收支管理、医疗行为、医疗市场等实施协同监管。建设医保智能监管平台，建立常态化检查机制，引入第三方力量参与监管，强化社会监督，保障医保基金安全。
第五十六条【法律责任】 用人单位、定点医药机构、医保经办机构、相关工作人员及参保人员发生的医保违规行为，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等法律法规和规章执行。
第十章 附 则
第五十七条【实施方案】 市医疗保障部门应根据本办法规定和基本医疗保险基金运行情况，分别拟订《合肥市职工基本医疗保险待遇实施方案》《合肥市城乡居民基本医疗保险待遇实施方案》，报市人民政府批准后实施。
第五十八条【办法解释】 本办法实施过程中的有关问题由市医疗保障部门负责解释。
第五十九条【施行日期】 本办法自 年 月 日起施行。2007年12月31日合肥市人民政府公布的《合肥市职工生育保险办法》（市人民政府令第133号），2011年5月11日合肥市人民政府公布，于2015年3月26日修改的《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第157号）同时废止。
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