2021年6月22号，母亲因为静脉曲张入住云南省第一人民医院，医疗费总共16622.83元，医保报销了5432.33元，实际报销比例为32.68%。

What？不是说医保可以报销60%-90%吗？怎么才32.68%？

下图是我们老家的医保报销比例，这个也是大家普遍认为能报销的比例，60%-85%。

但实际报销比例32.68%，怎么这么低？我妈也问了同样的问题，

亲妈询问，“海洋，你是不是没弄清楚，只报了这么少的钱，我们还能再把发票拿回老家报销吗？”

作为一个专业的保险经纪人，绝对不能不了了之，决心把这个问题掰扯清楚，希望大家遇到同样的问题时，能知道为什么医保报销这么低？

也能理解为什么说医保是基本保障，只能管“活着”，每个人都应必备一份商业医疗险！

一、医院收费票据

为了把这件事情说清楚，需要给大家看看医院的结算票据，然后再慢慢的去找到问题所在。

为了大家看的方便，最重要的内容用黄色框框标记出来了，个人自付11190.50元（含自费444元），医疗统筹基金支出5432.33元。

什么意思呢，就是全部的费用是16622.83，其中自己支付了11190.50元，医保报销了5432.33元，报销比例为5432.33/16622.83=32.68%。

医院的费用结算单中也有相应的计算，所以这个数字不用大家自己计算，这里只是给大家演算一下，心里更明白一些。

Tips：政策范围内的报销比例与实际报销比例不同，主要是涉及到了社保外费用。

根据安徽省阜阳市的医保政策，跨省住院费用的报销比例应该为60%（省内70%），而我们这次实际报销仅为32.68%，两者相差的27.32%的去哪了？

带着这个问题继续寻找答案，首先是查看一下参保地的医保政策。

二、参保地医保政策

通过图中的政策，有了两个重要发现：

一是起付线的问题，省内的起付线是1000元，省外变成了住院费用的20%，且不足2000元的按2000元计算，起付线高了，意味着赔偿的门槛高了。省内1000以上的部分全部能报销，省外至少2000以上。

二是报销比例的问题，省外就医报销比例为60%，如果不是急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续的，还要再降低10个百分点，报销比例便是50%。

掌握了这两条线索，我们接着核对报销的数据是否正确。

Tips：参保人员务工（经商）地、长期居住地外可以进行异地备案，这样的话报销比例还是60%；具体备案方法鉴于文章篇幅原因，以后再聊。

我母亲是我提前做了备案的，系统也显示备案成功，但是由于一个小问题，需要重新备案，所以没有享受到60%的报销比例。

具体失败原因下次揭秘，欢迎关注我的公众号。

医院的数据有了，计算的依据也有了，下面就开始验证数据的正确性。

三、报销数据的验算

为什么会自付11190.5元，先来看看自付金额的计算过程，具体的名称我就不写了，大家可以看图，因为很多费用没有涉及，所以我把计算公式进行简化处理。

个人自付=医疗费总额-医保统筹支付金额；

个人自付=全自费金额 挂钩自付金额 起付线自付金额 合理的理赔费用*报销比例；

合理的理赔费用=医疗费总额-（全自费金额 挂钩自付金额 起付线自付金额）；

验算一下：

报销比例=5432.33/（16622.83-444-1989.6-3324.57）=5432.33/10864.66=50%;

数据完全与政策吻合，说明确实按照50%赔的，只是真实的报销比例确实是远低于政策中的数值。

Tips：

挂钩自付金额：医保费用中，属于乙类的部分，不是全部纳入医保报销范围的，需要个人先自付一部分，这部分被称为挂钩自付。

四、原因总结

通过上面的一通操作，可以发现医院的数据完全是根据政策计算出来的，不用再拿着发票回老家报销了，也可以胸有成竹的回答我妈说：“我真的很懂，完全没问题，不信你听我说”。

哈哈哈，估计她也听不懂。

抛开验算的过程，实际报销比例偏低的关键原因是以下两点，这是重点中的重点，了解了能节省一大笔钱。

1、异地就医

异地就医的报销比例会比省内就医的低一些，起付线也会高很多，所以条件允许，尽量选择在参保地医治。

异地报销比例低的主要原因是，钱花在了外省，给其他省创造了GDP，参保省还要帮着出钱，所以外省就诊报销少也是合理的。

【提示】一定记得提前备案，急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地，办理转诊手续在市域外就医的，报销比例大概会高出10%。

2、自付费用

自付费用包含自费费用、挂钩金额、起付线及社保范围内报销剩余。

医保有三大目录，目录内包含甲类、乙类，其中乙类需要先个人支付一部分；丙类又称为社保外费用，这个是没有办法报销的。

老妈的这次治疗乙类费用先支付了1989.6元，因此多出了挂钩金额1989.6元；

同样社保外费用为444元，是完全没有办法报销的。

这两笔钱占比其实是比较少的了，如果这类费用占比过高，实际的报销比例会更低。

THE END

医保是国家的一项福利，无论贫穷、富有；无论是健康、带病；无论是年龄长、幼，都可以参保，特别是孩子从出生就可以享受医保福利的，一定记得在规定时间内办理。

人人都有的保障，一定是平均化的，只能作为最基础的保障，俗点说就是只保活着；

像我们住的房子一样，有的住在农村，有人住在市区，有人住在高楼，有人住在别墅，量力而行，按需选择。