辽宁省税务局张广平(辽宁省税务局 张鹏飞)

关键词：中药；毒性

一、祖国医学对中药毒性的传统认识

中、西医学因为理论体系不同、思维方法不同、研究方法不同[2][3]会导致对药物尤其中药的“毒性”认识大相径庭。

从中医的发展史上，甚至把一切药物都看为“毒药”， 《周礼·天官·冢宰》“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”，《素问·汤液醪醴》“当今之世，必齐毒药攻其中，镵石、针艾治其外也”，《素问·异法方宜论》“其病生于内，其治宜毒药”，《素问·胀气法时论》“毒药攻毒”的论述，都是这种认识。直至明代仍有医家谓毒即药，如明代《类经·卷十二》云：毒药者，总括药而言，凡能除病者，皆称之为毒药。

简而论之，目前中医业界公认，中药的“毒性”认识可分广义、狭义两种。狭义之毒，指药物本身确有毒性，应用一般剂量或较低剂量，也会对人体或者机能能产生一定损害作用，甚至中毒、死亡，如砒霜之类。广义之毒则是指中药的寒热温凉偏性、补泻清润作用。如黄连大寒、附子大热，这个大寒、大热就是药物的“毒性”。 所以张景岳明确指出： “药以治病，因毒为能，所谓毒者，是以气味之有偏也。”《神农本草经》说“神农尝百草，日遇七十二毒”，应该就是这种认识。我们常说的“是药三分毒”也基本上是从这个道理讲的。

客观上讲，历代药物经典，对中药毒性的认识，受制于历史条件，相对是比较粗糙的。传统对于中药毒性的认识和分级均来源于临床，基本上是以临床实践中观察到的服用药物后的身体反应来作为药物毒性的认识依据，除中药的本身的毒性反应外，往往还包括了中药的偏性等。这种研究方法明显具有不确定性和随意性，缺乏准确的、量化的、统一的标准[4]。如《神农本草经》将中药分为有毒与无毒两类；《吴普本草》也以大毒、有毒把药物做二分，陶弘景《本草经集注》把中药做大毒、有毒、小毒三分，陈藏器《本草拾遗》则把中药做大毒、有毒、小毒和微毒四分。《中国药典》[5]和高等中医院校教材《中药学》[6]对中药毒性和分级标准也一致分为“大毒”、“有毒”、“小毒”三级标准。所以后世以及当代医家一般都认为：“大毒”中药，是使用剂量比较小即会引发中毒症状，中毒反应发生较快且比较严重，更容易造成死亡。“有毒”中药，则是使用较大剂量才会引发中毒症状，中毒反应发生可能比较缓慢，但后果仍然严重，也会造成死亡。而“小毒”中药，是在标准治疗剂量下不易或不会中毒，超大量使用才会发生中毒反应，而且症状比较轻微，不会造成死亡[7]。但这种“小剂量”、“较大剂量”和“超大剂量”并没有什么量化标准，从而缺乏实际上的准确性和可操作性。

二、现代医学对中药毒性的认识

西医学对于药物“毒性”的研究和认识与中医药几乎全部来源于临床实践不一样。西医毒性试验的一般方法，是先搞一组动物，如小白鼠，给同样的药物和用量，使用相当一段时间后，观察某些理化指标或者解剖观察某些指标，来确定毒性的有无及大小，然后再运用于临床观察。应该说，这种方法是西医药规范化、标准化的特色体现之一，和工业化的要求一脉相承，也就是目前“科学”的研究方法[2][3]。

正是西医和中医对药物“毒性”的认识方法有很大区别。研究方法不同，结果、结论肯定不同。但这种研究方法也未必就是绝对正确、放之四海而皆准的唯一可行的研究方法。这种研究方法从中医思维看来，在追求标准化、规范化的同时，实质上会忽略用药的个体差异以及中医最注重的“辨证论治、对证下药”[2][3]。当然，西医的理论体系关注量化的理化指标，而中医从气血、阴阳、虚实、寒热出发，认识到的个体差异以及基于“辨证”得出的结论，因为无法规范所以西医基本是不认可的。

我们可以举个直观的例子。假如要研究白酒是否“有毒”，西医的研究方法可能是每人每天喝半斤，连续喝几个月，然后观察肝功能指标。而中医则会区别各人情况，酒量大者喝半斤，酒量小者可能喝一两，且喝一两的还有可能配合一些醒脾解酒的药物，如果有湿热表现者就直接排除不让喝酒，过一段时间后看各人舌脉神气、谈个人感受。这样不同的实验方法必然会出现截然不同的结果、结论。西医实验结束后可能是50%受试者出现了肝功能异常。中医实验结束，即便也使用肝功能指标来佐证，异常者恐怕也微乎其微。姑且不谈这样截然不同的实验方法孰优孰劣，仅就实验结论而言，西医恐怕会得出每日饮酒半斤有害健康的结论。事实上，这个结果对另外50%的人可能没有多大意义，因为酒量的大小其实是因人而异而且差别很大的。而在中医，因为这样喝酒其实并没有谁感觉不舒服，而且有些人还会感觉很舒服，所以结论就是酒不但无毒还能入药。所以就有了“藿香正气水”和各种治疗风湿的药酒。

客观上讲，中西医理论体系各有所长，也肯定各有所短。笔者不反对、不攻击西医药的理论体系、研究方法。中医药可以借鉴西医药的研究方法，但完全照搬移植西医药的方法来研究中医药，恐怕是不合适的。这并不是门户之见、义气之争。主要是中西医学是不同的医学体系。认识方法不同、研究方法不同，得出的结果、结论自然会不同。如以下这些研究：长期大剂量使用细辛血清TBIL水平升高，病理检查可见明显的肝细胞损伤[8]；大黄中小剂量有利胆退黄泻下的作用，但疗程过长、剂量过大则可引起胆红素代谢障碍[9]。细辛在《神农本草经》虽列为上品，但后世公认其“辛温有小毒”，并有“细辛不过钱”的说法，所以真正的中医医家，临床上大概率不会长期频繁使用。而“大黄”药性峻猛，属于“中病即止”的用法和品种，疗程不大可能过长、用量也不大可能过长。所以这种研究方法，我们觉得，得出的结论对于指导中医临床，没有太大的实际作用。就此而谈中药的毒性，意义也不是太大。而林小琪等[10]对144味肝毒性中药进行统计归类分析研究，发现肝毒性中药与一般中药在四气、五味、归经方面分布趋势大致相同，认为中药肝毒性与药性理论无相关性。尚秋羽等[11]研究认为一般中药与肝毒性中药在四气五味归经方面分布无明显差异，说明中药药性与中药肝毒性不存在着相关性。虽然没有太多的临床意义，也说明了完全西化的中药毒性研究方法，事实上没有多大现实意义。

三、“马兜铃酸事件”对中药“毒性”认识的影响

我们可以看看前些年国际上突然发难、国内公知精英推波助澜，热炒中药毒性的“马兜铃酸事件”。自此而后，中药的“毒性”问题，每隔一段时间，总会被别有用心的人拿出来热炒。

“马兜铃”这味中药国人应该都不陌生，电视剧《西游记》里用马尿为朱紫国王治病，猪八戒失口说出一个“马”字，孙悟空赶紧以“马兜铃”打了圆场。马兜铃就含有马兜铃酸这种成分。另外，含有马兜铃酸的中药，还包括关木通、汉防己等数十个中药品种。

国内六十年代就报道过因大量使用关木通造成肾损害。但没有多少人关注，因为是“超大剂量”。1990至1992年，比利时有很多人服用减肥药“苗条丸”，服用时间均在1年以上，有的长达3年。其中150名女性服用者中70人被查出肾脏受到损害。一家比利时研究机构认为是“马兜铃酸”中毒所致，比利时及一些西方媒体便开始以“马兜铃酸肾病”为名进行报道。1998年，英国发现了2例治疗湿疹而“服用过”含有马兜铃酸的中药引起的肾功能衰竭，随即便称其为“中草药肾病”，英政府遂于1999年7月29日宣布：禁止使用、销售含马兜铃属植物的所有药物和补充剂。2000年初，美国媒体直接使用“中药肾病”字眼大肆炒作。2000年6月9日，美国药品与食品管理局(FDA)在“未收到类似不利事件报告”的前提下，命令停止进口、制造和销售所有含有和怀疑含有马兜铃酸的原料和成品，70余种中药材被列入黑名单。搞笑的是，有些被禁中药品种仅仅因为英文翻译名称和“马兜铃”有关系就受到株连，而其实根本不含马兜铃酸成分。美国无端发难之后，西班牙、奥地利、埃及、马来西亚、菲律宾、日本等国纷纷效仿跟进，最终酿成了世界范围的“马兜铃酸事件”。而国内的某些公知、精英也上蹿下跳、推波助澜，弄得中药都快和“毒药”画上等号了。

四、“马兜铃酸事件”完全把板子打在中药身上是不公平的

我们可以大概探讨一下。

首先看“苗条丸”的主要成分：芬氟拉明、安菲拉酮、波希鼠李皮、颠茄浸膏、乙酰唑胺、防已、厚朴等。首先这样的处方就很不严肃，纯粹是不中不西的怪胎！马兜铃酸可能真的有肾毒性（下文论及），但处方西药中就含有西医明确认定有肾毒性的药物。如芬氟拉明，在2009年1月已被中国国家食品药品监督管理局明确宣布停止生产、销售和使用。且不论配方里中药饮片炮制以及制剂制备过程、中药品种配伍选择是不是合适，仅仅从组方上来说，中医就要从理、法、方、药理论出发，讲究君、臣、佐、使的配伍，治疗原则是“中病即止”。所以《黄帝内经·素问·五常政大论》“大毒治病，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。无毒治病，十去其九”。另外，处方还要灵活机变，“病万变药亦万变”。《吕氏春秋·察今》说“是故病万变药亦万变。病变而药不变，向为寿民，今为殇子矣！”说的就是“机变”这个方面。

再有，即便使用中药养生，需要久服长养的话，也必会选取平和中正的药品，绝不可能使用“汉防己”、“关木通”之类不适合养生的药物而大量久服数年。以上对中药的“使用”方法显然全部都未遵循中医药指导原则。既然如此，即便是服用了这些中药造成了伤害，究竟是中医药之过还是运用者无知，这一板子恐怕不应该不分青红皂白结结实实直接打在中医药屁股上。

另外，因为马兜铃酸有问题，就要求禁用所有含马兜铃酸成分的中药，恐怕也是过度反应的双重标准。

从事临床专业的同仁可以想想，西药哪些品种没有毒副作用。上世纪九十年代我们读大学时，西药第十三版《药物学》序言明确指出，收录的药物，除了叶酸和葡萄糖没有毒副作用外，其他所有药物都有毒副作用。其实即如所谓无毒的葡萄糖，临床实践中某些胃病病人服用以后胃里也会不舒服。所以，有毒副作用也未必就要禁用。舞蹈“千手观音”美轮美奂的表演者们，以及她们之外很多人，失聪的明确原因就是因为使用了链霉素类药物，青霉素因为过敏反应也可能一针毙命，抗肿瘤类药物的肝肾毒性，全身的严重毒副反应等，从其问世到现在几十年期间，所表现出的毒副作用以及对机体的损害，无论从数量上还是程度上，可能远超中医药几千年毒副作用的总和，但是这类西药也一直在临床上大量普遍应用，没有谁呼吁禁用、停用过。所以可见体系差别导致的认知差异有多大，足见双重标准的运用者有多无耻！足见西方体系对中国、对中医的文化傲慢、文化压榨有多厉害[12]！

五、渲染中药“毒性”有非专业因素

事实上，除了文化的原因、体系的原因导致的认知差异，对于中医药的压榨攻击，恐怕还有深层次的世界医疗市场话语权的问题，归根结底是巨大的经济利益问题。

中国作为新兴大国，必然需要文化软实力的输出以彰显民族个性，也必须取得世界级话语权、规则制定权以赢得自己应得的利益，中医药无疑是其中一个重要领域。加上中医药因为毒副作用微弱、疗效确切，这些年来事实上在欧美得到了极其快速的发展，国外前些年都在谋划制定中医药法律法规。受到这个的倒逼，最近这几年中国中央政府密集出台中医药发展新政，以避免中医药话语权旁落。中医药让欧美日制定标准才真的是中华民族最大的笑柄！但话语权的争夺必然是激烈的。大家可能不太在意一个事情，西非“埃博拉病毒”肆虐的时候，中国在大量援非的同时，提出要捐赠中成药“片仔癀”用于试验治疗，但最终被以法国为首的欧美国家以“片仔癀”毒性作用不确定而全力阻击,最终未能成功。屠呦呦教授研发的“青蒿素”获诺贝尔奖以后,中国的宣传口径与西方的巨大差异，其实都源于此。虽然笔者也并不赞同把青蒿素看作是单纯的中医药发展成果而最多只能算中西医结合研究的结果[13][14]。“断人财路如杀人父母”，那么中医药客观上不可避免要挡某些医药利益集团甚至是某些国家的财路，不被黑才怪！

六、该如何认识中药的“毒性”

现代中医药学理论认为：毒性是药物对机体所产生的严重不良影响及损害性，是用以反映药物安全性的一种性能。毒性反应会造成脏腑组织损伤，引起功能障碍，使机体发生病理变化，甚至死亡[15]。

祖国医学传统的中药毒性认识相对粗糙，归类比较笼统（见本文前面论述），甚至还有些混乱。这样就给中药毒性的分级造成了一定程度上的混乱，同样一味中药在不同典籍记载中的毒性分类大相径庭，尤其是归属于小毒种类的药物，众说纷纭，让人无所适从。如《国家药典》上注明无毒的射干、虎耳、黄藤、花椒等药物，在《中药大辞典》上却标明“有毒”。《国家药典》标明有毒但《中药大辞典》却记载为“无毒”的有蛇床子、罂粟壳、艾叶、北豆根等13种[4]。再如黄药子，《中药大辞典》《滇南本草》《本草纲目》均记载“无毒”，但是近些年来治疗甲状腺亢进症的临床报导中，有发生药物蓄积性中毒、表现为肝损害的情况[16]。《中药大辞典》《名医别录》《本草纲目》记载均称鱼胆为“无毒”，但是近年来用于治疗目昏障翳，也多次发生中毒事故，甚至有中毒致死病例[17].

在国际上“马兜铃酸事件”发生后，国内的研究也证实了关木通确实具有肾脏毒性，在《中国药典》（2010年版）所规定的用量标准内服用，不超过2周是相对安全的[18]；但即使是在辨证论治指导下低于标准剂量的小剂量长时间服用，也仍然会产生肾损害[19]。

客观上说，中药的毒性是存在的。但也绝不是有些结论所说的那么可怕。比如有人[20]收集了解放军第三零二医院确诊为药物性肝损伤患者100例的临床资料写成《药物性肝损伤100例临床病理分析》，认为各种导致肝损伤药物种类中药类居首。

也有人[21]综合了国内1998年至2002年发表的9篇有关药物性肝炎的报道，认为中药引起的肝损害占30.00％-74.14％不等，而且有逐年上升的趋势。更有人[22]认为中药引起肝损害的发生率，正以146.7％的速度递增。

而事实上,即便以《药物性肝损伤100例临床病理分析》这篇文章[20]为例，药物性肝损伤患者中，中药类占24％，激素类引起者为11％，解热镇痛药及抗风湿类药引起的也为11％，而如将各种西药归为一类，其实占到了肝损伤发生的36％，而且还没有包括原因不明的24％患者中的部分。所以说，即便中药肝毒性客观存在，但是显然，在药物性肝损伤中也占不到主要地位。所以只要是正确的、恰当的、辨证的使用中药，是可以达到有效而且安全的治疗目标的[22]。

国外对中药毒性的研究和国内有很大区别。如国外认为，大黄蒽醌对肠道和肾脏具有毒副作用，甚至致癌[23]，而我国的科研人员在深入研究大黄毒副作用后，毒理学各项指标表明，大黄其实是一味安全低毒的中药，如果按照《中国药典》（2010年版）的规定做到合理用药，用药治疗连续不超过2个月，大黄的安全性是可以保证的。大黄的有效成分是大黄蒽醌，同时可能也是大黄的 “有毒”成分，但是，也只是在长期超量使用之下，大黄才会出现致癌作用[24]；英国的研究认为，生物碱吡咯里西啶类有明显的毒性，因为中药千里光含有这种成分，然后就认为千里光“有毒”，推而广之认为，复方制剂“千柏鼻炎片”因为含有千里光所以也有毒，因而禁止此类所有制剂的销售、使用。但是我国的科研人员[25]通过研究却证明，中药千里光中，该毒性成分很低。另外，千里光复方制剂所采用的工艺是水提制备，因为该毒性成分难溶于水，所以我国药用千里光及其复方制剂千柏鼻炎片是比较安全的，因此不能将千柏鼻炎片和千里光的毒性成分划等号。

从中医的传统来看，在严格按照中医理论运用中药的情况下，是不怎么重视中药“毒性”问题的。因为即便是中药狭义上的毒药，其实也能治病救人，比如砒霜，化寒水破结实的“三物小白散”就是巴豆、桔梗、贝母同用；再比如治疗哮喘痰涌“劫痰方”也直接使用了信石。而如果从药物偏性而论，中药毒性的问题就更少讨论。因为中医药基础理论认为，凡是药物都具有各自的偏性，药物之所以能够治病，就是在于利用其偏性来祛除病邪，消除病因，协调脏腑功能，纠正阴阳的偏盛偏衰，使机体恢复正常[26]。

《黄帝内经·素问》说：“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之”，这些都是中医运用中药祛病延年的大原则。中医就是利用药物这些寒热、补泻偏性，来纠正疾病的偏性，从而产生治疗效果的。如果没有这些偏性，药就不成其药而是饮食了。饮食因为偏性不明显，所以可以用来充养五脏精气，但治病祛邪就力有不逮。如黄连，让脾胃虚寒的人吃，雪上加霜肯定会难受拉肚子，但不能说那黄连的寒性就是纯粹的“毒性”。比如辣椒，如果上火以后咽干嗓子疼还继续大量吃，会非常难受，但不能说辣椒有毒。所以，中医所谓的“辨证论治”，用药都要看对不对“证”，中医无论治病养生，都是如此。

中药的应用讲究君、臣、佐、使，也就是药物之间的相互配合制约，就像组建一个领导班子，扬长补短、协力同心，共同起到高效的领导作用。《黄帝内经·素问·至真要大论》说“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”，“君药”就是抓主要矛盾，是冲着“主证”去的。“臣药”协助“君药”加强治疗作用，或对次证起治疗作用。“佐药”或佐助、加强君、臣药的治疗作用，或直接治疗更次要症状；或佐制、减轻、消除君药、臣药的峻烈之性或毒性，抑或反佐，取相反相成之义。“使药”则起到引经和调和作用。如此配合之后，药物之间更加和合平顺，药效更强而不适更少。所以大医学家徐灵胎说“药有个性之专长，方有合群之妙用”。西医研究药物显然不是这个路子，更多的是单一成分药物的研究。《黄帝内经》说“君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也”。中药一般单方药物就有数种，复方就要十数种，这个事实按照西医的研究方法来探讨药物毒性，是不可想象的。

感情化地说中药无毒也是不客观的。但事实上，中药的毒性，除了药物本身固有的毒性作用外，还会受到多种复杂因素影响。如中药材品种、产地的问题，如关木通、广木通；炮制方法的问题，如柴胡，醋炙和蜜炙均可以减毒，不同的炮制方法对柴胡毒性有明显的影响[27]。科普工作滞后的问题；盲目使用“偏方”、“单方”或“秘方”，如自行使用生川乌、生草乌泡酒服用的问题；剂量和疗程不准确，如砒霜入药服用的剂量把握；方剂配伍不当[28]，的问题如“十八反、十九畏”；辨证是否精当、药物是否需要，如人参的不合理应用也会引起“人参滥用综合征”问题[29]；煎煮方法不当，如大黄的使用问题；给药方法、制备工艺和剂型问题，如本文提及的千里光；中西药不合理的并用、混用问题，如引发中药毒性国际舆论的“苗条丸”组方；如果能够严格控制这些不合理、不合规因素，相信目前中药的不良反应率会有明显降低甚至可以避免。

七、中药的毒性研究应该突出中医特色

有毒中药的概念是在中医药历史发展的过程中演变和形成的，是中药的一个重要的组成部分，随着现代科学技术的发展对于有毒中药有了新的更加全面的认识。但是对于有毒中药的研究和应用不应该脱离中医药理论体系。有毒中药的毒性和毒性分级是在中医药历史发展过程中逐渐形成的，因此[3]对于有毒中药的毒性分级不能完全脱离中医药理论，应该在中医药理论的大背景下对于有毒中药的毒性进行分级。

从广义的角度，中药的“毒性”其实是中药的一个必备性能，没有了这些“毒性”也不具备了治疗作用。所以从这个维度，中药“毒性”概念应该明确具备可以区别于西药毒性的意涵。既然是中药，就应该是在中医药理论体系下、在临床指导下的合理用药。如果不是在准确的辨证论治指导下、不符合中医“三因制宜”的理念，不是合理的“君臣佐使”配伍组方，甚至完全不符合中医药用药范式和违规用药，这种情况下发生的中药不良反应，一定不能笼统归属于中药毒性范围而客观上抹黑中医药[30]。

中、西医学是建立在不同文化基础、不同世界观、不同认识论、不同思维方式、不同研究方法上的截然不同的理论体系。所以中、西医学对药物毒副作用的认识和理解有很大差异，所以必然也应该有各具特色的尺度标准来衡量。虽然中、西医学对药物毒性的认识都牵涉到了致死性和机体损伤，但显然中医学所说中药的毒性是更具相对和抽象的概念，其中既包括了药物的药效偏性、不良作用，也包含了潜在的毒副作用；而西药的毒性则更强调药物的固有属性和具体性，但明显没有包括治疗剂量下的毒副作用。如果计入治疗剂量下的毒副作用，西药的毒副作用发生率显然会极度高于目前的统计水平。所以非常有必要清醒认识和理解中、西医学药物毒性概念内涵异同，从而明确定位中药毒性研究的方向标准。直接套用西医学毒性概念来评定中药的毒性，或粗暴移植研究西药毒性的思路方法来研究衡量中药的毒性，“均会面临诸多经验和逻辑上的问题”[30]。

中药毒性的现代化研究，应该从着眼于单味中药、单一成分的研究，转向中药性味功能与毒性、配伍与毒性、整首方剂的毒性与辨证论治的研究上来，逐步建立符合中医药理论体系特色的毒理认知体系。由于中药成分的复杂性和人体的深奥性，“中药毒性研究在方法学上应重视整体作用意义上的中药毒性考察，引入非线性复杂适应系统的研究思路是必要的”。不妨引入代谢组学(metabon砌ics) [30]这种考虑全局和整体性的新型研究方法，通过研究“外因”（外源物质，如药物）对“内因”（体内代谢、运动、变化）的整体化效应，来研究中药对人的机体内物质的总谢调控作用，这既接近于中医药三因制宜、辨证论治、注重系统整体的学科特点，也有利于确立国际认可的、制定权在我的中药安全评价标准。

作为中医从业人员，我们当然不能讳言中药的毒性，经典记载的内容也不是无瑕之璧、也大有改进余地。但我们首先不能迷惑，因轻信“他者”[31]怀有各种目的的评价而怀疑自己、否定自己，高效低度的中药是几千年来历代前辈对中华民族的宝贵馈赠，我们只能继承提高而不能做不肖子孙。西医药的药物毒性研究方法中医药可以借鉴，但首先不能照搬，更不能盲从。要“中学为体、西学为用”， 要在文化自信的前提下“体用结合”创造性的探索适合中医药特色的中药毒性研究方法以及判定标准，以促进中医药的连续发展，造福于中华民族和全世界。

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