应急处置不力造成中毒事故进一步扩大
案例中的3起中毒事故均造成了人员伤亡与重大经济损失。
2021年1月14日，河南顺达新能源科技有限公司发生一起窒息事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失约1010万元。
事故直接原因是在工作人员在1#水解保护剂罐进行保护剂扒出作业时违章作业，致使作业人员缺氧窒息晕倒。
2021年2月27日，吉林化纤股份有限公司发生一起较大中毒事故，造成5人死亡、8人受伤，直接经济损失约829万元。事故的直接原因是，一车间部分排风机停电停止运行，导致该车间中逸出的硫化氢无法经排风管道排出，硫化氢从高位罐顶部敞口处逸出，并扩散到楼梯间内。硫化氢在楼梯间内大量聚集，达到致死浓度。
2021年4月21日，绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受伤，直接经济损失约873万元。初步分析事故的主要原因是，在4个月的停产期间，制气釜内气态物料未进行退料、隔离和置换，釜底部聚集了高浓度的氧硫化碳与硫化氢混合气体，维修作业人员在没有采取任何防护措施的情况下，进入制气釜底部作业，吸入有毒气体造成中毒窒息。
南都记者发现，虽然造成3起事故的直接原因各有不同，但3起事故背后的教训却大同小异，如3起事故均因现场救援人员应急处置不力造成了事故的进一步扩大。案例中介绍，河南“1.14”事故现场人员救援能力不足，组织混乱，导致事故扩大；吉林“2.27”事故施救过程中多人中毒，导致事故后果扩大；绥化安达市“4.21”事故抢救过程中，救援人员在没有防护措施的情况下多次向釜内探身、呼喊、拖拽施救，致使现场9人不同程度中毒受伤。
法律意识淡薄，未经许可擅自作业
除以上3起中毒事故外，爆炸与火灾事故案例同样需要相关企业充分借鉴，吸取教训。南都记者发现两起火灾与爆炸事故均反映出了涉事企业的法律意识淡薄。
2021年2月26日，湖北仙隆化工股份有限公司复工复产期间，非法生产甲基硫化物发生爆炸事故，造成4人死亡、4人受伤。初步分析事故的主要原因是，事故单位进行甲基硫化物蒸馏提纯，在更换搅拌电机减速器时，未对蒸馏釜内物料进行冷却，导致釜内甲基硫化物升温，发生剧烈分解爆炸。
2021年5月31日，位于沧州市渤海新区南大港产业园区东兴工业区鼎睿石化有限公司发生火灾事故，直接经济损失约3872万元，未造成人员伤亡。初步分析事故的主要原因是，鼎睿石化有限公司非法储存，在油气回收管线未安装阻火器和切断阀的情况下，违规动火作业，引发管内及罐顶部可燃气体闪爆，引燃罐内稀释沥青。
案例指出，两家涉事企业法律意识淡薄，未经许可便违规作业。仙隆化工股份有限公司在未经变更、未经设计、未经许可的情况下，借合法生产之名(许可为乙基氯化物)非法组织生产甲基硫化物。鼎睿石化有限公司在储罐建成未验收的情况下，擅自投入使用，非法储存稀释沥青。
“《刑法修正案（十一）》和新《安全生产法》的相继颁布，表明国家从严管控危化品企业等高风险企业的决心和信心。”中国石化齐鲁石油化工公司销售储运部安全环保科科长刘新波在接受南都采访时表示，主管部门通过行、刑衔接的有机结合，可以形成强大震慑力，增加企业违法生产的成本，指导企业依法生产。
除上述问题，主要负责人专业知识欠缺；一线从业人员文化水平偏低，缺乏安全意识和风险辨识管控能力；作业前未进行危险因素辨识；未制定并落实相关作业安全措施；违章指挥无证人员作业等也是两起事故带来的教训。
专家：重复发生的事故是悲剧
除了在上文中提到的事故原因与经验教训，案例还特别强调了季节因素带来的安全风险。应急管理部强调，夏季高温、高湿，雷电、暴雨、强风等极端天气频发，给安全生产带来不利影响。
刘新波表示，此次应急管理部公布的典型案例，不仅提示了季节性的安全风险，还对季节性安全管理提出指导意见。如结合夏季高温多雨，雷电较多的季节性特点，指导了企业重点关注防雷防暑，防火防爆等安全工作。
案例指出，当下我国安全生产形势依然严峻复杂，危险化学品重大安全风险防范化解任务依然繁重艰巨。
今年上半年，全国共发生化工事故62起、死亡81人，比去年同期（80起、92人）分别下降22.5%和12%，但是发生6起较大事故，比去年和2019年同期均增加3起。为推动各地区、各部门、各企业和社会公众深刻吸取有关事故教训等，应急管理部公布了这一批化工和危险化学品生产安全事故典型案例。
刘新波认为，通过事故案例，可以警醒企业严格落实安全生产主体责任，在企业发展的同时加大安全生产资金、人力、技术等资源投入，有效识别管控风险，排查治理隐患，将安全管理工作做实做细。
“如果事故首次发生并且被充分借鉴，那么事故是‘宝贵资源’，但重复发生的事故则为悲剧！”中国石油独山子石化炼化生产安全技术研究中心副主任韩文辉表示，目前企业事故面临着重复发生的现状，如何避免重复，从以往的事故中汲取教训、消除瓶颈，真正实现“吃一堑长一智”“吃别人一堑长自己一智”是需要深思并解决的问题。
“我个人建议应回归技术管控，技术管理才是企业安全管理的核心、重心、恒心和韧性，才能更好地夯实安全管理的基石。”韩文辉说。
