病历显示确有病史，投保人不实告知遭拒赔
发布会现场，西城法院金融街人民法庭负责人杨成龙介绍了该院审结的几起典型案例。
2018年5月9日，闫女士以其丈夫李先生为被保险人，投保了重大疾病保险。投保单中对于李先生是否有饮酒、吸烟史，是否患有高血压等心血管疾病等进行了询问，闫女士均回答否。2019年3月20日，李先生入院治疗，入院及出院记录均记载，李先生有血压升高伴偏头疼病史3年余，高脂血症、动脉硬化病史5年，高尿酸血症3年余，吸烟及饮酒史数年。出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实告知为由解除保险合同、拒绝理赔。后李先生诉至法院，要求保险公司支付保险赔偿金4万元。
法院经审理认为，因投保人闫女士故意未履行如实告知义务，足以影响保险公司的承保决定，最终法院驳回原告的诉讼请求。
杨成龙介绍，投保人的如实告知义务属于法定义务。《中华人民共和国保险法》有规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务，或因重大过失未履行如实告知义务且对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”
本案中，根据李先生的入院及出院记录记载，李先生在投保前已患有高血压、高血脂及动脉硬化病，且李先生妻子闫女士的职业为护士，应有能力注意到与其共同生活的李先生在投保时已患有上述疾病，但闫女士在投保时就保险公司的相关询问事项未履行如实告知义务，足以影响保险公司承保决定，最终法院判决驳回李先生的全部诉讼请求。
杨成龙提醒保险消费者，保险理赔争议诉至法院后，被保险人投保前的病史记录也将成为法院查清事实、认定责任的重要依据，投保人应当如实回答保险公司的询问。
未能提供在线投保流程证据，保险公司担责
2019年2月10日，尚先生以妻子张女士为被保险人，通过在线平台投保了医疗保险。后经诊断，张女士患有恶性肿瘤，并多次进行住院及门诊治疗。
2021年2月，张女士向保险公司在线提交理赔申请，保险公司以张女士投保时存在既往症，属于保险条款中的免责部分为由拒绝理赔，张女士将保险公司告上法庭。张女士称投保时，系统中并不显示保险条款，保险公司并未对相关条款进行告知和提示说明，要求保险公司向其支付保险金13万余元。庭审时，保险公司未能提交2019年投保流程的证据，但对该保险产品的实时投保流程进行了演示，其中在投保前有阅读保险条款的相关选项及内容。
法院经审理判决，保险公司展示的投保流程无法证明是尚先生当年投保时的流程，认定保险公司未对免责条款履行提示说明义务，最终判令保险公司向张女士支付保险金4万余元。
杨成龙表示，《中华人民共和国保险法》规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，如果投保人或者投保人授权的代理人在激活电子保单的过程中，根据保险人网站设定的投保流程操作，能够阅读到对相关责任免除条款的概念、内容及法律后果进行具体解释说明的内容，并点击确认“同意接受条款”以及确认“保险人已经履行了明确说明义务”的，可以认定保险人在投保流程中向投保人履行了合同订立过程中免责条款的明确说明义务。
本案中，保险公司拒赔所依据的是保险合同的免责条款，保险公司虽在庭审中演示了在线投保流程，但该投保流程与2019年尚先生投保时的流程是否一致保险公司并未举证，且保险公司无法提供当年投保流程的相关证据，故不足以证明保险公司已对免责条款尽到提示说明义务。
超7成案件系“线上投保”
涉及的案件原告均为投保人或被保险人，被告为保险公司。其中，被保险人作为原告起诉要求保险公司支付保险金的案件占83.9%。从投保方式看，通过线上方式投保的223件，比例为76.3%，线上投保的情形中既包括投保人主动在互联网上购买，也包括经与保险代理人或保险经纪人沟通后，通过互联网投保。
从案件争议焦点看，保险公司以投保人未如实告知健康状况等内容而拒绝理赔的占比53.5%，涉及就诊医院类别等保险责任范围的占比26.7%，涉及格式条款及免责条款效力的32件，占比27.6%。此外，还有涉及主体是否适格、伤残等级认定、保险金继承及权益转让、是否超过诉讼时效等方面的案件。
法官介绍，人身保险合同纠纷案件中，调解撤诉率占到该类案件的53.4%，很多案件事实清楚，在起诉至法院后经法院释明，双方当事人能够自行解决，实现矛盾的实质化解。
校对 李立军
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