邯郸社会保险费用(邯郸市社会保险基金管理局)

门诊看病可以报销家庭成员可以共济

市医保局相关负责人解释说，职工医保门诊共济制度是增强职工医保门诊保障的有效途径，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担。主要有以下四个显著特点：

——门诊看病可以报销。2022年职工门诊统筹启动后，最大的变化是参保职工在门诊发生的医药费用可以报销了。普通门诊费用累计起付标准为100元。政策范围内，统筹基金年度最高支付限额在职职工为1000元，退休职工为1200元；统筹基金支付比例在职职工为50%，退休职工为60%。参保职工在邯郸市以外其他统筹区就医就诊时，普通门诊统筹待遇不变。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，将逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。

——职工个人账户家庭成员可以共济。个人账户除用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。后续将探索推进个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和职工大额补充医疗保险等的个人缴费。

——政策待遇多层保障。取消职工门诊慢性病在个人账户低于1元之后进入统筹基金保障范围的规定，门诊慢性病费用直接进入统筹基金支付范围。职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额管理。职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病医保待遇按照保障范围同时享受。

——基金效能进一步增强。随着社会经济的发展，人民群众就医需求的提高，个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾逐渐显现。共济制度实施后，个人账户仍然保留，只是计入比例略有调整，结余资金用于保障门诊共济制度。这将进一步提高医保基金使用效率，减轻参保患者医疗负担，提升抵御疾病风险能力，更好保障人民群众“病有所医”。

为何进行职工医保个人账户改革

市医保局相关负责同志解释：一是以前参保职工在门诊发生的医疗费用不能报销，医疗保障不充分；二是个人账户累计结余量大，从宏观大数据上看，职工医保个人账户资金积累数额逐年增大，大量资金闲置在个人账户，不能用于参保患者医疗费用的统筹共济保障；三是建立门诊统筹所需资金没有直接来源，也不能用增加医保费率来解决。因此，按照国家的指导意见，省政府明确要求改革个人账户计入办法，缩减计入额度，将置换出来的资金全部纳入统筹基金管理，保障门诊统筹制度的运行。

个人账户怎么改革

在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费用计入，单位缴纳的医疗保险费用全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年平均基本养老金的2%。首次划拨暂按2020年全市企业、机关事业平均基本养老金的2%分别划入企业和机关事业退休人员个人账户，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。