青岛市财政局便民服务(青岛市财政局官网入口)

不限年龄、不限职业

不限身体状况、不限疾病史，无需体检

只要参加了青岛市职工医保或居民医保

无论是初生婴儿还是高龄老人

无论是身患疾病还是身体健康

均可以参加“琴岛e保”

5月8日上午，青岛市商业健康补充保险“琴岛e保”产品发布会在青岛国际会议中心圆满举行。市政府领导栾新，市医疗保障局、银保监局、财政局相关领导，各区市政府分管领导，市直相关部门负责人，中国人寿保险青岛市分公司等5家保险公司主要负责人，以及市属相关企业负责人参加发布会。

----实施普惠型商业健康保险是完善保障体系的需要。青岛市实施基本医疗保险制度以来，经过20余年的发展，已建立起以职工和居民基本医保为主体，大病保险、补充医保、护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的，多层次、全覆盖、具有青岛特色的医疗保障制度体系。目前，我市参保人数达到896万人，其中职工参保约416万人，居民参保约480万人。

但实践中也发现，患病群众医保目录范围内的费用虽然报销水平较高，但经报销后的个人负担部分，以及临床必需的医保目录范围外自负部分，叠加成为个人较高负担的重要因素，迫切需要通过进一步完善多层次医疗保障架构体系来减轻群众就医负担。在这一背景下，我市认真学习借鉴外地正反两方面的经验教训，结合青岛实际，积极研发了“琴岛e保”这个产品，这为进一步提升我市整体医疗保障水平开启了良好的开端。

在项目启动前期，遴选中国人寿青岛市分公司、泰康养老青岛分公司、平安养老青岛分公司、太平养老青岛分公司、中国人民健康青岛分公司等5家保险机构组成共保体，并推选中国人寿青岛市分公司作为主承保方，牵头项目整体推进。目前，“琴岛e保”微信公众号投保系统已全面完成，并顺利通过联调联试。特别是在基本医保结算系统上改造建设“琴岛e保”的“一站式”结算系统，目前也在顺利推进。这些工作，对确保项目顺利实施奠定了坚实基础。

----“琴岛e保”重点关注群众难点和痛点问题。根据对近三年来我市参保人实际发生费用情况的研究，分析个人负担医疗费用的比例结构，保险公司在研究设计“琴岛e保”项目的保障内容时，着眼于解决参保群众就医费用高、负担重的难点、痛点，设定了四重保障责任。

一是医保范围内住院医疗费用的保障。本保险生效期间，参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医保目录内费用，经基本医疗保险、医疗救助等报销后，个人负担费用年度累计达到起付线1.8万元以上部分，由“琴岛e保”按70%比例赔付。

二是医保范围内门诊慢特病费用的保障。本保险生效期间，参保人员发生的符合门诊慢特病规定的目录内费用，同样按上述标准予以报销。对于生效前已经办理医保门诊慢特病的老病号，其门诊费用仍然可以由“琴岛e保”予以报销（报销比例略有降低），这是区别于普通商业保险的一个重要表现。上述两项保障内容，一个保险年度内累计最高赔付限额为150万元。

三是医保范围外相关药品费用报销。本保险生效期间，参保人员在定点医疗机构住院治疗，因病情需要使用的医保规定外的合理药品费用，年度累计达到起付线2万元以上部分，由“琴岛e保”按60%比例赔付。一个保险年度内累计最高赔付限额为100万元。目前我市已确定近700种范围外药品，后续还将根据理赔情况适时进行增减调整。

四是特药/特材费用报销。针对恶性肿瘤等特殊疾病的临床需要，本保险生效期间，参保人员因病情需要使用医保规定外的特殊药品及特殊医用耗材（以下简称特药特材），每种特药/特材费用年度累计达到起付线2万元以上部分，由“琴岛e保”按70%比例赔付，一个保险年度内所有特药及特材累计最高赔付限额为50万元。参保人员之前已享受相关特殊药品及特殊医用耗材报销的，参加“琴岛e保”后仍按照一定比例给予赔付（略低于健康参保群体）。目前我市已确定特药特材品种为15种，将根据理赔情况和群众需求，由承保机构适时进行调整。

----“琴岛e保”产品具有鲜明的便民惠民特征。“琴岛e保”是一款在政府指导下，与基本医保待遇紧密衔接，旨在保大病、解决因病致贫因病返贫问题的一款市场化的惠民产品，既要发挥商业保险保风险的作用，又要突破商业保险的部分局限，真正做到有点有面、惠及民生。

一是坚持“四不限”。对投保人不限年龄、不限职业、不限身体状况、不限疾病史，无需体检。只要参加了我市职工医保或居民医保的，无论是初生婴儿还是高龄老人，无论是身患疾病还是身体健康，均可以参加“琴岛e保”；凡是正常享受医保待遇的投保人，均可以正常享受“琴岛e保”的相关保障待遇。

二是低保费高保障。该项产品坚持保本微利原则，每年仅需139元，即可享受高达300万元的保障额度，从医保范围内住院费用、医保范围内门诊慢特病费用、医保范围外药品费用、特药特材费用四个维度，进行全方位保障。保费设定和待遇标准的设定，将根据资金运行情况适时进行调整。同时，该产品支持使用微信、支付宝、云闪付支付渠道，特别是允许利用职工医保个人账户余额为自己及亲属支付保费，实现医保卡的账户共济。

三是与基本医保待遇紧密衔接。投保人发生住院或门诊慢特病治疗费，首先经社会医保进行报销，剩下的合规部分由“琴岛e保”进行补充报销。对医疗保险目录范围内费用、目录范围外药品费用等不同情形，设定多个层次的待遇保障水平，切实降低参保人员就医负担。也就是说，不论是医保目录范围内的个人负担部分，还是医保目录范围外的个人自负部分，均可以根据临床实际情况给予一定比例的报销，这对缓解社会医疗保险面临的保障短板将发挥积极的补充保障作用。

五是减少垫资和跑腿麻烦。“一站式”理赔服务，便捷高效。社会医疗保险处于正常享受统筹待遇状态的投保人，在出院时进行理赔款实时结算，无需垫资，无需递交理赔材料。这种理赔方式，对传统商业保险是重大突破，省去了投保人报案、提交材料、审核、拨付等繁琐环节，实现了在医院出院时“无感”结算报销。