服务费成本加成法(服务费的成本怎么算)

一台神经外科的颅骨骨折复位术，国家核准的收费只有966元，其中用于医护团队分配的部分只有两三百元，麻醉医生、主刀医生、护士一分，只能说聊胜于无，怎能让医护提得起劳动积极性？

金春林透露，通过上述技术方法找出理论上必须优先调整的项目之后，上海又提出一个SPEED模型，以便真正的实现政策调整。这个模型包含了价格调整总量、不同的事先事后相关利益方的评价、数据的支撑、调整策略和实施方案等，已经申请了专利。

上海从2015年12月25日起对46项医疗服务价格进行调整，就是采用了上述办法。

行政手段定价的尴尬

无论遵循哪一种逻辑，也无论是粗放还是精细，行政之手主导的医疗服务价格改革，时不时地遭遇尴尬局面。

一个明显的体现，就是县级医院先于三级医院调整，带来了比价关系的混乱。江苏省某试点县卫生局副局长介绍，全省县级公立医院改革试点自2012年下半年全面推开，当地也从那时起实行了药品零差率。作为改革配套措施，2013年初进行了相应的医疗服务价格调整，导致县医院的部分收费标准超过了三级医院。比如住院费调整后为45元/床日，而位于省城南京的某省级三甲医院，最低的床位费只有25元/床日。这样的比价关系，对分级诊疗起到了消极影响。

上述医疗服务价格改革中出现的不匹配状况并非孤例，当安徽省遇到同样的问题时，采取了一个将错就错的办法：降价。2015年7月，安徽省发布《关于完善县级公立医院诊察费价格的指导意见》，提出把县级公立医院的普通门诊和专家门诊诊察费分别从35元和55元下调到5元和10元左右。文件称此举意在“理顺省、市、县三级公立医院诊察费比价关系，体现不同等级医院的不同技术水平价格”，但结果与提升医务人员技术劳务价值的医改大方向背道而驰。

政府主导医疗服务价格改革最大的败笔，莫过于短短七天即告折戟的重庆价改。作为第二批公立医院改革联系试点城市，重庆市于2015年3月出台《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》，要求相关医疗单位从3月25日起执行新的价格标准。

这是一个自信的庞大的计划：全市医疗服务项目共9128项，按照“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡”的原则，总费用不增加的基础上，对其中7886项价格进行结构调整，其中大型设备检查、检验类项目价格均降低25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。

然而，由于改革大幅度增加了部分患者经济负担，引起了相关人员上街抵制。从3月25日到3月31日，重庆医改仅仅持续七天便宣告结束，相关推动部门承认“考虑不周”。

官员、专家、医生多方问诊这次重庆价改，都认为方向是对的，失败原因主要是医保配套改革没跟上。然而目前医保对于医疗机构的支付方式仍然是按项目进行的，并不一定有利于医疗服务价值的体现，也难以控制总费用。

另外试想一下，即使医保支付跟上，重庆的这场改革能否让医疗服务回归其应有的价值？换句话说，政府能精准定价么？

如何回答这个问题，可以先参考一下被有关部门肯定并意欲推广的福建三明医改。改革之后，当地一家二级乙等医院的内科副高职称医师，诊查费从原先的16元直接翻一番还要多，达到35元。然而他本人对此表示接受不了——“不是觉得太低，而是太高了。”

原来当地三甲医院同级别医师的诊查费仅仅高出3元，该医师担心患者可能更多地流失到大医院去。据悉出于这种担心，该院一度私自降低了门诊诊查费的标准以吸引患者，但后来又被强制性恢复到统一收费标准。

来自市场的压力与呼唤

调整医疗服务价格的任务，可以追溯到1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发【1997】3号）。文件提出：“改革和完善卫生服务价格体系。调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重……各级政府要把卫生服务价格改革纳入计划，分步实施，争取在二三年内解决当前存在的卫生服务价格不合理问题”。

然而近20年来，医疗服务价格改革进展缓慢。改革为什么这么难？中国社科院经济所副所长朱恒鹏教授指出，医疗服务定价机制本质上是医务人员人力资本的定价机制，或者说医务人员收入分配制度，改革难以推进的根本原因在于：我国公立主导的医疗体制与市场经济不相容——一方面，公立医院不可能由财政全额供养，必须在市场经济体制下自谋收入；另一方面，体制决定了公立医院不能建立规范透明的营收和分配制度，不能建立有效的激励机制。

朱恒鹏指出，医药定价机制的变革决定不仅限于价格本身，而是医疗体制的根本变革。必须建立一个竞争充分的医疗服务市场和一个与之匹配的医疗人力资源市场，让市场给医生、给医疗服务定价。

这是成熟医疗市场上的惯常操作。以美国为例，美国退伍军人医疗系统（VHA）的体制是一种标准的公立医院体制，但它身处一个完全开放、充分竞争的市场环境中，市场上所形成的薪酬水平和绩效水平，为其工资标准、绩效考核乃至政府补偿依据，提供了清晰的基准。

然而在国内公立垄断的医疗体系中，情况却恰恰相反——比如不少高端医疗服务的定价，都以公立医院为参照，定位于后者特需医疗服务价格的3-5倍这一区间。2015年涌现的很多医生集团，定价也多以公立医院为参照，比如国内第一家体制内医生集团“大家医联”，定价标准为公立医院的2倍左右。创始人阜外医院副教授孙宏涛表示：我们也会参考不同地区的人群的消费水平。

不过随着医改的深入，理顺医疗服务价格日益被提上议事日程。密集出台的政策显示，逐步放松管制的市场化取向相当明显。

2014年4月9日，国家发改委、卫计委和人社部发布《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（发改价格[2014]503号文），明确非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。

2015年初，国务院《深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务》提出要求，国家发改委在12月底前完成制订开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件。

2015年10月，国务院更在《关于推进价格机制改革的若干意见》中，将理顺医疗服务价格作为六大领域价格改革任务之一。

2015年1月8日，山东省公布了医疗价格改革方案，总的思路也是如此。该方案提出建立医疗服务价格动态调整机制，公立医疗机构价格管理权限下放一级，允许医疗机构在政府规定的基准价格和浮动幅度内上下浮动。

必须提醒的是，改革还需要处理好配套的问题。2016年1月6日，国家发改委印发《关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》，要求各地改进新增医疗服务价格项目管理，及时受理、高效办理，促进医疗新技术及时进入临床使用。文件的出发点是正确的，却延续了“按项目定价”的窠臼，可能部分抵消改革的成果。