被申请人：_______________（作出具体行政行为的行政机关名称）_____________（住所地）
法定代表人：________（姓名），_________（职务）
申请事项：
申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的________（具体行政行为名称），向________（受理机关）提出复议申请，要求__________________________________________________（明确写明申请复议的要求、目的）
事实和理由：
_____________________________________________________（应当写明全部案件事实，提出复议申请的理由以及列举出有关证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址）
此致
____________（受理复议申请的行政机关）
申请人：____________
______年______月______日
附：1、申请书副本_____份
2、证据_____份
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