一、对参保人稽查的目的

我国有着全世界覆盖率最高的基本医疗网，与之配套的医保制度惠及人口数量全球第一。据国家医保局2020年底的数据，我国人口参保覆盖率在95%以上，达到13.6亿人。为什么会出现“全民参保”的盛况呢？因为医保是国家对每位百姓的“悉心照料”。

医保与我们13.6亿参保大众息息相关，如果在不知情的情况下触犯条例受到处罚得不偿失。对于参保人员违规项目进行稽查的目的是什么呢？带着大家的疑问，我为大家详细解读。

对于参保人稽查的目的是什么？随着我国生育率逐年下降，我国即将迈入老龄化社会，医疗费用支出水涨船高，跟随而来的医保基金支出数额会渐渐加大。对即将到来困难，做到有备无患。

所以要通过对医保制度的不断修改，合理控制医疗费用支出，做到每一分钱都花在刀刃上。为了提前制定规划冷静应对困难，改革势在必行。对普通百姓来说，医保的每次改革，都是为了更好地造福于民。那么参保人哪些行为是违规项呢，一旦认定违规又是怎么处理的呢？

二、擦亮双眼识别违法

1、常见违法行为：医保卡外借。医保是老百姓看病的“存折”，是我们的“救命钱”。我们并没有认识到，其实生活中很多使用医保的行为是违规的。可能你没意识到，把医保卡借给其他人，是违法的。如果你觉得，医保卡里的钱是自己的，我想借给谁就借给谁。实际上，将自己的医保卡给他人使用，不管你是用来买药还是看病，都是违法的。让我们来看一个具体案例。

王先生作为消费者于2018年以10万元保额，购买了公司重疾险。先生王投保时健康状况填写均为良好。谁知一年后，王先生突发心脏病，在天津市胸科医院进行了冠状动脉支架植入手术，于一个月后正式向保险公司申请理赔。理赔调查员调查时发现，被保险人王先生的医保卡消费记录中有住院就医信息。

王先生在2017年天津某医院住院，治疗“高血压，三级高脂血症，轻微脑中风，”这次的住院情况，王先生投保时并没有如实告知保险公司，这样就不能正常承保及理赔。这次事件最后的结论是整单拒保。王先生疑惑地表示，本人没有医保消费记录里的疾病。

这些病症是自己弟弟于2017年住院治疗的病症，当时王先生出于好心将自己的医保卡借给自己弟弟使用。由于王先生不了解医保的违规规定，好心办成了坏事，最后害了自己

下面讲一个更严重的案例，李女士，患有乳腺癌。由于失业，没有稳定收入，更没有参保医疗保险。由于治疗乳腺癌花费巨大，还没有医保报销，对于贫穷的家庭来说是致命打击。很快家底被病魔掏空了。李女士走投无路，想到了一个办法，用朋友的医保卡来给自己报销。作为回报，李女士给朋友缴纳3个月社保费。最后稽查人员认定李女士骗保。被判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年，并处罚金人民币4千元。

根据国家规定：将本人的“医疗保障凭证”交由他人冒名使用，情节较轻的会暂停医疗费用互联网结算3-12个月。也就是说在3-12个月的时间里医保卡就不能用了。情节严重的，还将处以2倍-5倍的罚款。甚至追究刑事责任。

还有一个大家最为关心的问题，医保卡给父母使用，属于违法行为吗？过去这种行为也是违法的，之前要求一人一卡制。但在2020年8月国家医保局发布了新的规定，医保卡可以用于支付配偶、父母、子女的医疗报销。所以医保卡借给直系亲属使用，不属于违法行为。

很多人发现了吧，在某些药店，设有日用百货品货架，像超市一样摆满了各种货物。如果药店支持用医保卡金额买这些大米、豆油、香皂一类的货物，这种行为其实是典型的欺诈骗保行为，这是在透支医保基金的“救命钱”，国家必定会对此行为施以重手。

2、常见医保违法行为：医保代缴，虚构用人单位缴费。有些人通过代缴社保获得异地买房资格，或者离职了，如果去找代缴机构代缴虚构劳动关系，很容易判断出这些都是违法行为。

根据《社保法》规定：用人单位应为职工办理社保登记和缴纳社保费。员工和公司之间真实存在劳动关系，才能通过单位缴纳社保。而代缴机构和我们并不存在劳动关系，“挂靠”是属于非法行为，是要受到严厉打击的。

《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》里标明，用虚构的劳动关系参加社保，属于骗保行为。一经发现，将记入违法者个人社会征信里，影响违法者以后的贷款买房、积分落户等。

用案例来说明代缴的违法行为：黑龙江省的王女士，原来就职于一家标牌厂，一直以来公司并没有给王女士缴纳社保。后来王女士身怀有孕，王女士想得到生育险报销费用，于是找到了一个保险代缴机构，通过造假虚构劳动合同，办理了生育保险。

稽查人员发现后，交于法院处理。法院认为李女士采取虚构事实的手段骗取保费，判决为诈骗罪。李女士被判处有期徒刑6个月，缓刑1年，罚款3000元。代缴公司更是重判，其中3名主要人员全部被判处有期徒刑2年，并各被罚50万罚金。

3、常见医保违法行为：重复报销。假如你是在职员工公司已经为你加入了职工医疗保险，但是你的家人同时也为你缴纳了城镇医疗保险。患病时不能同时报销两份医疗费。如果报销了，就属于骗取医疗保险金行为，是要受到相应处罚的。

上面介绍的是生活中常见的三种医保卡使用违法行为。看了我的讲述后希望大家引以为戒。不要贪小便宜吃大亏，你得到的“小便宜”可是全国参保者的“救命钱”。要杜绝医保使用违法行为，除了依靠国家以外，还要所有国民自觉、自律。否则一失足成千古恨。

国家对医院工作者，医院机构也有很强的约束监管。比如医生给患者重复开药，进行不必要的治疗，小病安排住院等行为都视为骗保行为，稽查人员可以从医疗机构保存的患者数据中得到线索，对非法骗保的医疗机构实施制裁。

三、粮仓中的老鼠

我国医保现状是什么样呢？2020年中国基本医疗基金收入为2.4万亿元，支出为2.1万亿元，基本属于收支平衡。结余还是不富裕？那么我们每年交的社保费，大部分收入国家医保基金里，为什么国家医保的

第一个原因是我国人口老龄化严重，从2007年到2020年，我国的60岁以上人口逐渐增多，从11.6%涨到了17.2%。老年人不需缴纳医保费用，但医保待遇还是照样享受。同时老年人的医疗支出是高于年轻人和中年人的。

第二个原因是医疗资源浪费，公立医院通过报销体系，不断升级医疗费用，从患者手中和医保基金两边获得更多的收入。我国目前的医疗支出中，30%是过度医疗，多大的一笔巨款就这样浪费了。

医保每年被骗走巨额资金。根据医保局公布的信息：以2020年为例，在全国医保系统打击欺诈骗保专项治理深入检查行动中，追回医保资金223.1亿元。

而根据2020年国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国共有医疗卫生机构是100万个。违规医药机构是39万家，触目惊心的的数字。竟然有接近40%的医疗卫生机构存在医保资金使用上的违法行为。

在看另一组数据：2018年9月到年末，仅3个月时间。这段时间里，国家首次开展打击欺诈骗保，就追回医保资金10.08亿元。2019年，国家再次展开稽查，追回资金是115.56亿元。2020年，国家处罚违法医疗机构40.1万家，追回医保资金223.1亿元。

吓人的是数字，而更可怕的是一群利欲熏心的罪人。多么令人气愤，仅仅为了一己私利，就把全国人民的救命钱揣进自己腰包。而这些人玩火自焚的行为终会受到惩罚。

结语

近些年来医保制度经过不断地变革，已经日渐完善了。国家不断地推进医保惠民政策。除了参保人口覆盖率在不断增加以外，医保药品种类也在增加。2021年实行的医保新目录中药品数量已经增至2800种。更让人欣喜的是，目录内药品平均价格也下降了50%还多。

但是某些个别利欲熏心之人还不满足，千方百计钻政策漏洞。对于这些人，随着加强对于参保用户医保基金监督管理，骗保等违法行为会受到严厉打击。