门诊持卡就医、实时结算应急预案
为确保我院持卡就医、实时结算工作的平稳运行，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常的工作顺序，根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡持卡就医实时结算意见》和北京市医疗保险事务管理中心《门诊划卡结算工作中出现问题的处理预案》的精神，特制订应急预案。
一、应急处理小组成员
组 长：院长
副组长：医保办主任
组 员：医务处主任、护理部主任、信息维护、医保办、挂号，收费处，财务科值班人员。
工作职责
1.负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案。
2.及时解决和化解实施过程中的各种问题。
3.保持与市、区县医疗保险事务管理中心和首都信息发展股份有限公司的联系。
4.保证突发事件得到妥善解决。
二、各部门分工
突发事件应急领导小组负责指挥应急响应行动
1.医保办负责医疗保险持卡就医实时结算有关协调工作。
2.门诊部负责协调各部门和门诊范围内的应急响应工作。
3.计算机中心负责全院计算机软件、硬件、网络设备技术层面的应急响应、支持工作、
4.收费处、经济管理科负责全院各收费环节的应急响应工作。
5.医疗科负责管理医疗质量、处理医疗纠纷等环节的应急响应工作。
6.护理部负责挂号员及门诊部护理应急保障工作。
7.财务科负责提供医保刷卡实时结算所用票据，并对各医保中心支付我院的医疗保险费用进行查对核实。
三、应急预案操作
为确保我院持卡就医、实时结算工作的顺利启动，在突发情况下能够对门诊刷卡结算顺利平稳运行，结合我院的实际情况，分级制定紧急预案如下：
1.三级预案：
突发情况能在本科室内自行解决的。（启动三级预案）。事后由科室负责人填写反馈表并签字后，交由医保办留存。
2.二级预案：
突发事件发生后，本科室不能自行解决，需其他科室协助解决的，启动启动二级预案。事后由所有参与解决问题的科室负责人填写反馈表、签字，交由医保办留存。
3.一级预案：
突发事件发生后，启动二级预案10分钟内，不能解决问题的，则启动一级预案，上报应急领导小组，由领导负责指导、解决问题。
根据突发事件的情况不同，分别实施各级应急预案，具体情况如下：
当发生下述情况时，启动三级预案：
1.参保人员对持卡就医、实时结算政策理解错误或结算费用产生各种疑问。
应急处理办法：启动三级预案
①在门诊导医台设立持卡就医实时结算咨询服务。所有导医人员熟练掌握持卡就医、实时结算相关政策规定，同时医保办派专人负责对医疗保险政策、业务流程进行解答，对特殊问题不能解答留下患者联系方式，有明确解释后及时告知患者。
②门诊大厅设和派出流动导医人员。在挂号室、收费处窗口进行巡视，一旦发现问题，导医人员引导患者到咨询台作进一步解释工作，避免在收费窗口滞留，影响交费秩序
2.挂号（或收费）速度慢，窗口等候时间延长。
应急处理办法：启动三级预案
当出现挂号（或收费）速度慢，排队等候时间延长，引发患者不良情绪时，立即启动应用备用窗口，机具保持正常工作状态，挂号或收费人员人员随时上岗进行挂号（或收费），缓解窗口压力。
3.多次读卡失败。
应急处理办法：启动三级预案
①属于读卡设备问题指导患者换另一窗口，继续进行挂号或结算。
②属于社保卡损坏的，由发生问题所在科室上报59307000备案。扫取患者社保卡上的条形码，通知患者全额现金结账，符合医保基金支付条件的，按原流程进行手工报销，并由导医台提供给患者一个纸介的补卡流程介绍，一次性告之参保人员补卡程序及所需材料。
当发生下述情况时，启动二级预案：
1、挂号或收费系统提示医保网络中断，出现无法进行持卡挂
号或实时结算
应急处理办法：启动二级预案
立即报告计算机中心，查找原因。由计算机中心上报xxxxxxxx
备案的同时进行故障排查。
（1）查出因医保中心设备维修、系统升级或不可预知的原因造成医保网络中断
①由计算机中心核对红名单更新日期是否在24小时内。
②红名单可用的情况下挂号人员和收费人员可以继续按照原手册挂号程序进行正常挂号和收费业务操作。依据社保卡采集有关信息，收取参保人员全额现金，出具相关单据，上传医疗费用明细。
③计算机中心积极与首信公司联系，并等待首信公司解决。
（2）查出因医院原因造成医保网络中断
计算机中心10分钟内能解决的，由挂号室和收费处负责给患者做解释工作，告知患者耐心等待，待网络连通后，增加备用窗口，快速为患者按正常持卡实施结算。
2.院内断电引发问题
应急处理方案：启动二级预案
由挂号室、收费处负责上报配电室，查找原因，10分钟内解决问题。同时由挂号室和收费处负责给患者做解释工作，告知患者耐心等待，待网络连通后，增加备用窗口，快速为患者按正常持卡实施结算。
3.本院医保服务器故障
应急处理方案：启动二级预案
①由发生故障科室上报计算机中心，由计算机中心查找原因，并启用双机热备。
②2台服务器切换需用5分钟。期间由发生故障科室做好参保人员的协调和解释工作。
③切换成功后，可正常刷卡结算。
④如切换不成功，则启动一级预案，采用手工应急处理方式。
⑤由计算机中心上报首信中心。
4.如出现实时结算数据无法上传、申报时：
应急处理方案：启动二级预案
应立即上报计算机中心，拨打xxxxx热线电话，向首信公司申报故障，由首信公司负责排除。如首信公司暂不能排除问题，则采取手工报盘的方式进行上传。
5.收费时发生对照错误不能进行正常结算
应急处理办法：启动二级预案
收费员在结算时，系统提示对照错误，结算员首先将患者移交给后台负责人，前台收费员继续进行其他患者交费工作。之后，由后台人员将出现的问题及时与药剂科或经管科和计算机中心有关人员联系，纠正对照错误后在备用机上为患者进行结算。
6.属于HIS系统问题导致挂号（或结算）速度缓慢
应在增加挂号（或收费）窗口的同时，及时通知计算机中心并启动二级预案，尽快查明原因，针对问题提出解决方案，保障挂号（或收费）窗口工作正常进行。
当问题解决后，由发生问题所在科室及参与解决问题填写反馈表，各科室负责人签字后，交由医保办留存。
当发生下述情况时，启动一级预案：
1.由于医院HIS系统故障引发问题（服务器故障或数据库异常或主干网络瘫痪或全部网络瘫痪）
2.医院原因造成暂不能排除故障的医保网络中断
应急处理方案：启动一级预案
出现以上两种情况，上报计算机中心，如10分钟内无法解决的，由计算机中心值班员及计算机中心主任决定是否启动手工结算处理方式，并同时上报应急领导小组采取措施。如采用手工结算处理方式，则具体方案如下：
①门诊挂号：护士长将院内应急挂号条交给挂号员，全部实行手工挂号，收取全额挂号费，同时填写《医疗保险持卡就医实时结算应急挂号登记表》，登记表如下
医疗保险持卡就医实时结算应急挂号登记表
姓名 挂号科室 费用 联系电话 社保卡号 操作员签名
②门诊科室医生使用手写处方，按照处方管理及医保政策规定为患者开具处方和各类检查申请单。
③门诊收费：划价员进行手工划价，收费，全额收取患者现金，不打印票据，先手工为患者开具预交金票据。收费员《医疗保险持卡就医实时结算应急收费登记表》等，并保留患者社保卡。登记表如下：
医疗保险持卡就医实时结算应急收费登记表
姓名 社保卡号 联系电话 总费用 操作员签字 患者签字
④患者凭收费处方到药房取药，发药。药房要单独保存医疗保险处方。
⑤患者凭收费检查单到相应科室进行检查、治疗。检查科室要单独保存医疗保险患者检查治疗单。
系统恢复正常后操作流程：
①挂号室安排挂号人员按照登记表中的患者信息内容完成挂号补录工作。
②门诊办公室负责协调各科医生补打机打处方及检查申请单，用机打处方及检查申请单换回药房的手写处方和各检查科室的检查申请单。
③收费处主任负责安排人员，及时完成持卡就医参保人员费用补录结算工作，补录完毕后通知参保人员来医院进行结算。
3.由于院内断电引发问题
应急处理方案：启动一级预案
② 挂号室、收费处负责上报配电室，查找原因，解决问题。
②如10分钟内不能解决，则由配电室值班人员上报后期部，由后勤部决定是否启动双路供电系统。
③供电恢复后，恢复刷卡实时结算。
四、反馈制度
以上问题一旦出现时，由发生问题所在科室及参与解决问题的科室填写反馈表，各科室负责人签字后，交由医保办留存。
突发事件解决后，由领导小组召开会议，分析事件发生的原因及处理结果，吸取教训，提出整改措施。
版权声明：本文内容由互联网用户自发贡献，该文观点仅代表作者本人。本站仅提供信息存储空间服务，不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规的内容， 请发送邮件至123456@qq.com 举报，一经查实，本站将立刻删除。
