核保理赔岗位风险控制(内部风险控制经理)

职业，是从事的工作，或者说是主要的社会性工作角色。每个人的工作不同，所面临的健康、环境及事故发生风险存在差异，对于承担风险责任的保险而言，职业会影响到核保理赔。

今天就来聊聊职业对核保理赔的影响。

保险公司的职业等级分类

保险公司根据既往的发生率数据经验，从风险的角度将职业进行了等级划分。在某一领域内的工作归为一个大类，然后根据工作环境和内容确定职经理业风险等级（或类别），差不多风险的划为一个等级，这就是保险公司的职业等级划分。

目前国内保险行业内尚没有统一的职业风险分类。每家保险公司会有自己的职业代码分类表，虽然各家公司的表略有不同，但总体差别不大核保。通常按照风险大小将职业类别划分为1-6类及拒保职业，共7个等级。下面是某家公司的职业分类表截图：

通过对职业类别和等级划分，保险公司可以对客户的职业风险进行定位，方便核保理赔进行风险控制。1-6类职业相对而言是可保职业，保险公司可以设置对应的费率，而拒保职业则风险太大，保险公司通常不予承保。

职业对核保的影响

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我如何能知道自己的职业等级

鉴于职业与风险的相关性，通常投保问卷上会要求客户填写“职位/职务”，作为客户只要如实填写投保时从事的职业即可。

如果你想知道自己的职业等级，可以找保险公司销售人员帮助查看该公司的职业分类表，许多保险公司的官网上也可以找到职业分类表，对着表查找大类小类就可以找到自己的职业代码及等级，进而了解自己的职业控制在保险公司眼中的风险大小。

不过，有时客户或销售人员在职业分类表中没有找到自己的职业，那怎么办呢？保险公司的职业分类表虽然很长，但不可能包罗全部职业，特别是一些新兴职业，这时可以在职业分类表中找工作内容比较相近的职业，填写近似的职业即可，当然拿不准或找不到，可以咨询保险公司客服。

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职业核保规则

职业核保的规则比较简单，结果就是标准费率、加费或不承保三种。

对职内部业风险最敏感岗位的险种是意外伤害保险岗位。意外险费率同职业密切相关，传统意外险对每一个等级的职业对应有不同的费率，也就是一个职业等级一个费率。下图为一家公司的意外险职业费率表：

现在为了方理赔便投保，大多数意外险产品的费率实行1-4类职业统一费率，也就是1-4类职业的费率是一样，5、6类单独费率。也有些公司1-6类职业统一费率，这对于职业等级高的客户是比较有利的。

另外，大家还内部需要注意，许多网销意外险执行1-4类职业统一费率，5类、6类及拒保职业不能投保，如果投保，出险后将会被被拒赔。下面是某公司的投保须知：

寿险、重疾险对不同职业也存在不同费率。有些公司的寿险、重疾险，1-4类职业费率相同，5类、6类职业会在标准费率基础上加费。比如：某公司寿险对5类职业按照每万元保额加费100元，某位客户的职业如为1-4类职业，保额1万元时，期缴保费交纳1000元，如为5类职业则期交保费为1100元。

当前，已经有许多公司的重疾险执行1-6类职业统一费率，5、6类职风险业不再加费。

职业对理赔的影响

正如上面所讲，职业差别决定了费率的差别，因此，如果客户没有如实告知职业或者保险期间内变更职业将可能影响到理赔结果。

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职业变更条款

在意外险中通常会有一条“职业变更条款”，条款通常是这样表述的：

职业或工种变更条款

被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。

被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，本公司于接到通知后，自职业或工种变更之日起，按变更前后保险费差额退还未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自职业或工种变更之日起，按变更前后保险费差额增收未满期净保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本合同拒保范围内的，本公司于接到通知后，自职业或工种变更之日起，本合同终止，本公司将无息退还未满期净保险费。

被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本合同拒保范围内的，本公司不承担给付保险金责任。

也就是说，保单生效后，保险公司仍有权利了解被保险人的职业情况，并根据被保险人的职业情况对保费作出调整。了解途径是被保险被保险人人主动通知，如果被保险人在职业变更后没有通知保险公司，出险后保险公理赔司对于职业危险增加的，会降额赔付或拒赔。

举个例子

李某投保某公司的意外险，保险期间为1年，保额15万元，投保时填写职业为商场店员（售货员的职业等级为1类），保费为300元。保单生效后不久李某改行为公交车司机（公交车司机的职业等级为3级），李某没有通知保险公司其职业变更的情况。某日，李某上班驾驶公交车过程中发生交通事故，当场死亡。保险公司如何计算保险金呢？

保险公司将按照职业变更条款及该险种厘定的职业等级费率（费率如下图）计算给付的保险金，也就是15万（11.5）=10万元。

假如李某在改变职业后及时通知保险公司，保险公司会按照对应费率计算核保并多收取剩余保险期间内的保险费。按照上面的费率表计算，多收取的保险费不足百元，但是出险时因为没有通知保险公司，客户损失掉的保额是5万元。孰大孰小，一看便知，所以，为了防范理赔风险，通知保险公司职业变更还是很有必要的。

对于职业变更的风险控制，职业变更条款是传统做法，不过最近叶老师发现个别公司别出心裁的做法。

有一家财产险公司不是用职业变更条款，而是“附加调整特定情形保险金额及给付标准保险条款”。主险意外伤害保险仅承保经理1-3类职业，4类以上职业适用“附加调整特定情形保险金额及给付标准保险条款”，条款的主要内容是：如果被保险人出险时的职业超过3类职业，那么出险风险时的保险金额为基本保险金额乘以出险时职业类别对应系数，对应系数为：4类职业0.4，5类职业0.3，6类职业为0.2。

也就是说，客户不用通知保险公司职业变更了，保险公司通过条款约定直接递减保额。比如，客户投保的意外伤害保险保额为30万元，出险时职业为钢筋工人，职业等级为5类，那么出险时的保额是6万元。

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投保时未如实告知职业

对于客户投保时没有如实告知职业，出险后被保险公司理赔发现的，保险公司的通常做法是根据告知职业与实际职业对应的费率，按照比例减少保额，计算方法和上面的职业变更条款是一致的，如果是拒保职业则拒控制赔。

不过，也有保险公司可能会按照保险法第十六条未如实告知的处理方式处理，解除合同并拒赔。无疑，按照未如实告知处理，在可承保职业未如实告知的情况下，对客户是极不利的。