保险诉讼64——意外受伤，保险为什么只赔一部分？（本文涉及到大量法律内容，不适合没有耐心的朋友观看，）

（2021）京74民终709号

一、买保险

2018年4月28日，赵某作为投保人在三方网络平台投保了安某财险公司的一款人身意外伤害保险，被保险人、受益人均是自己，保险期间一年；

保障内容为

• 意外伤害身故、伤残30万元，
• 意外伤害医疗费用3万元，附加交通意外额外赔付，
• 住院生活津贴150元/天；

保险费105元

二、出事了

2019年2月28日，赵某在上班卸货时候不慎从车上摔下，随后被送宿城区医院就诊检查

2019年3月1日赵某第一次在宿城区医院治疗，以“右肱骨近端骨折胸部外伤”收入院，2019年3月8日宿城区医院对赵某行右肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术，2019年5月10日赵某于同日出院。

2019年3月1日至2019年5月10日，根据江苏省医疗住院收费票据记载赵某住院期间花费医疗费用共计44977.42元。

2019年9月5日，宿迁子渊司法鉴定所司法鉴定意见：被鉴定人赵某右侧肱骨近端粉碎性骨折构成人身保险十级残疾，2019年11月15日，宿迁方成人力资源有限公司泗阳分公司出具工伤保险个人待遇支付单载明，支付赵某一次性工伤医疗补助金合计金额35953.96元。

2020年9月9日至2020年10月8日，赵某于宿城区医院第二次住院治疗，入院记录内容为，主诉：右肱骨近端骨折术后18月余。2020年10月8日，赵某出院，一周之后办理出院收费手续。

故2020年9月9日至2020年10月15日，根据江苏省医疗住院收费票据记载赵某住院期间花费医疗费用共计17652.26元。因此赵某两次住院期间花费医疗费用共计62679.68元。

2021年1月27日，人力资源公司出具工伤保险个人待遇支付单载明，支付赵某一次性工伤医疗补助金合计金额16844元。故赵某两次获得的工伤医疗补助金共计52797.96元。

后，赵某向安某财险公司申请理赔，安某财险公司共支付保险金3.9万元，包含意外伤害伤残金3万元和住院津贴9000元。

三、上诉了

2021年7月6日，赵某诉至一审法院，要求安某财险公司赔偿意外伤害伤残保险金27万元、意外伤害医疗费用3万元、住院津贴6000元。

赵某认为安某财险公司没有尽到提示和说明义务，案涉保险对应的保险条款均没有显示，且其当时是通过微信小程序水滴筹投保，投保时并没有保险条款和保单的提示和说明，保单也是投保一年后通过邮件收到的。

安某财险公司认为本案已经履行了保险金给付义务，安某财险公司不应当赔付。

一审法院认为：

本案的争议焦点为：

• 伤残等级与意外伤害伤残保险金给付比例条款是否属于免责条款；
• 意外伤害医疗费用保险是否经对已获得医疗费用补偿外的剩余部分予以赔付；
• 意外伤害伤残住院津贴保险金最多补偿是否为60天。

1、关于争议焦点一，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。另，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故伤残等级与意外伤害伤残保险金赔付比例条款系比例赔付，其属于免责条款范围，保险人应当向投保人尽到提示和说明义务。

本案中，安某财险公司对保险合同中的比例赔付条款未在电子保单上予以约定并作提示，也未提供充足证据证明向赵某送达了保险条款，故安某财险该公司未就该比例赔付条款尽到提示和说明义务，该条款未生效，安某财险公司应当在意外伤害伤残保险金限额内全额赔付。

2、关于争议焦点二，案涉保险条款约定若被保险人通过其他途径获得医疗费用补偿，则安某财险公司在扣除投保人已获得的剩余医疗费用承担给付责任的义务，前述条款性质亦属于免责条款。

本案中，安某财险公司对该条款未在电子保单上予以约定并作提示，也未提供充足证据证明向赵某送达了保险条款，故安某财险公司未就该免责条款尽到提示和说明义务，该条款未生效，安某财险公司应当在意外伤害医疗费用保险金限额内全额赔付赵某的医疗费用。

3、关于争议焦点三，案涉电子保单中意外住院津贴约定：“每次住院津贴最多补偿60天，每张保单限180天。”

本案中，赵某第一次住院时间为2019年3月1日至2019年5月10日共计71天，该期间在案涉保险合同承保期限内。按照电子保险单的约定，每次住院津贴最多补偿60天，安某财险公司已给付赵某60天的住院津贴补偿金为9000元。

赵某第二次住院时间为2020年9月9日至2020年10月8日，该期间已经超过案涉保险合同承保期限，故安某财险公司不再承担给付住院津贴保险金的责任，对赵某要求安某财险公司赔付6000元住院津贴的诉讼请求，缺乏合同和法律依据，一审法院不予支持。

判决：赔付意外伤害伤残保险金27万元、意外伤害医疗费用3万元；

北京金融法院

认为，本案的争议焦点在于安某财险公司是否应向赵某赔偿意外伤害伤残保险金及意外伤害医疗费用。

1、关于伤残等级与意外伤害伤残保险金给付比例条款是否属于免责条款一节。

本院认为，上述约定条款不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。理由如下:保险的功能是在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费,在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿,从而分散并消化风险。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务”,根据该条规定可知,保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中,关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残,由保险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而上述规定中所述的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任,而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任,属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。

本案中，该条款是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式,是保险公司的保险责任,并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利,亦未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,故该条款的约定内容不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。

一审法院关于伤残等级与意外伤害伤残保险金赔付比例条款属于免责条款的认定不当，本院予以纠正。保险应该按照十级伤残进行理赔。

1. 关于意外伤害医疗费用一节。

安某财险公司上诉认为根据保险条款，在未核实原始票据的情况下，赵某不应获得重复赔偿。

虽然案涉保险条款约定若被保险人通过其他途径获得医疗费用补偿，则安某财险公司在扣除投保人已获得的剩余医疗费用承担给付责任的义务，但该条款性质显然与《伤残评定标准》条款的性质不同，一审法院认定该条款属于免责条款并无不当。

本案中，安某财险公司对该条款未在电子保单上予以约定并作提示，也未提供充足证据证明向赵某送达了保险条款，故安某财险公司未就该免责条款尽到提示和说明义务，该条款未生效，安某财险公司应当在意外伤害医疗费用保险金限额内全额赔付赵某的医疗费用。对安某财险公司的该项上诉理由本院不予采信。

判决保险公司不需额外赔付伤残保险金，需要再次赔付意外医疗费用3万元。

四、经纪人说

其实让我说，这个案子一开始就不应该上诉。

投保人也就是被保险人出现了意外伤害事故，保险公司的赔偿没有任何问题

根据伤残鉴定情况，进行了定额赔付；根据住院天数，进行了定额补贴；因为医疗费用已经得到赔付，就不再重复报销。

哎，一审法院也是和稀泥，片面的解释了保险法。

在金融法院这里，才有了最权威的解释，纠正了一审法院的错误结果；同时也维护了投保人的权益，让保险公司对医疗费用进行了赔偿。

然后说点别的，投保人只拿回了3万的赔偿，但是需要交这两次审判的大部分诉讼费，还需要给律师费，在考虑下这中间花费的人力、物力，值吗？