职工医保一档参保人普通门诊费用可以医保统筹基金报销了

近日，深圳市人民政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》。此次改革的对象是参加我市基本医保一档的职工参保人，包括在职职工、退休职工和灵活就业人员。 改革后，我市基本医保一档的职工参保人在医院看普通门诊，可享受50%以上报销比例；符合条件的参保人个人账户还可以给我市参保的家庭成员共济使用。相关措施从今年12月1日起正式实施。

一档职工选定基层就医优惠力度更大

医保基金分为统筹基金和个人账户。此前，基本医保一档职工参保人在医院看普通门诊，主要刷医保个人账户。12月1日以后，基本医保一档职工参保人在医院看普通门诊，也能按规定享受医保统筹基金报销。

报销比例和限额与就医的医院级别相关，越往基层报销比例和限额越高。一级及以下医疗机构、二级医院、三级医院医保统筹基金报销甲类药品、诊疗项目的比例分别为75%、65%、55%；乙类药品分别为70%、60%、50%。退休人员报销比例提高5%；不设起付线。普通门诊费用经统筹基金报销后的部分，可由参保人的个人账户支付。

报销限额方面，基本医保一档职工参保人普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5%（目前标准约为6972元），其中，在二级以上医院、专科医院普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的2.5%（目前标准约为3486元），以此鼓励参保人“小病到社区”，在基层医疗机构就医享受更多医保待遇优惠。

举个例子：12月1日前，基本医保一档职工参保人小张到三级医院看门诊，抽血化验的200元，全部刷医保卡个人账户。12月1日起，同样的200元，将由医保统筹基金报销110元，剩下的90元由医保卡个人账户出。如果小张是到选定的社康中心看病，报销更优惠，统筹基金可以报销150元，个人账户只需要支付50元，小张看门诊个人付的费用大大减少。

选定的基层定点就医机构可灵活变更

在普通门诊就医方面，按照我省统一要求，参保人需要选定定点医疗机构就医才能享受普通门诊统筹待遇，原则上每人选定一家医疗机构。结合实际，我市增加了选定医疗机构的数量，基本医保一档职工参保人可以同时选定本市1家基层医疗机构（包括社康机构或一级以下其他医疗机构）、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。

其中，选定1家社康机构的，这个社康机构所属的上级医院，以及同属于这家医院的其他社康机构都自动纳入选定范围，相当于“选1送N”。此外，专科医院不受选定数量限制，充分满足参保人多样化的就医需求。

基本医保一档职工参保人可以通过市医保局官网“个人网上服务系统”、“深圳医保”微信公众号、“i深圳”APP等线上渠道办理，也可以在基层医疗机构现场办理。线上办理渠道将于11月20日开通，参保人可以提前选定基层医疗机构，12月1日以后就医就可以直接享受待遇了。如果没有提前选定也无需担心，线上选定渠道24小时开通，随时可以办理，而且首次选定后马上生效，不会影响看病报销。

如果想要改变之前选定的基层定点就医机构，只需要进行简单的变更操作即可，我市允许灵活变更，和省内其他地方一年选定一次的做法相比，我市的规定更加方便参保人，有一点要提醒大家，变更选定的基层定点就医机构，在变更选定的次月1日起生效，当月还是在原来的基层定点就医机构享受待遇。

基本医保一档职工参保人想要选二级及以上医疗机构或者专科医院普通门诊就医的，个人无需操作，挂号时直接由医院信息系统自动完成选定或变更操作，实现“无感秒办”，不影响参保人的正常就医体验。

举例：基本医保一档职工参保人小张选定了福田区梅京社区健康服务中心为基层定点就医机构，按照“选1送N”的便民规定，小张可以在这家社康中心的上级医院福田区第二人民医院看门诊，也可以在这个医院下设的所有13家社康机构看门诊，均可享受普通门诊统筹待遇。小张如果想去深圳市人民医院、深圳市妇幼保健院等大医院或专科医院看门诊，正常办理预约挂号后，就可以直接去看病，按规定享受普通门诊统筹待遇了。

医保个账可支付家庭成员参加居民基本医保的个人缴费

12月1日起，医保个人账户活化使用的范围更广了，在现有的活化使用范围基础上，增加了下面这些新用途：一是可以在定点零售药店购买医用棉签、口罩、血糖试纸、体温计等医疗器械、医用耗材；二是可以支付配偶、父母、子女参加居民基本医保的个人缴费；三是还可以给自己缴纳退休后因参保年限不足需要继续缴纳的医疗保险费。目前已经实现的是个人账户给我市参保的家庭成员共济使用。接下来，随着医保信息化建设的推进，将逐步扩大到异地参保的家庭成员共济使用。

根据国家和广东省的统一部署，12月1日起，医保个人账户的划入标准执行全省统一标准，具体来说：基本医疗保险一档在职职工的医保个人缴费全部划入个人账户，单位缴费进入医保统筹基金，灵活就业人员参照在职职工标准执行。退休后停止缴费享受医保一档待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按省统一规定的标准按月定额划入，我市划入标准为251元/月。

和改革前相比，参保人总缴费负担不变，个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，只是从12月1日起，每月新划入个人账户的标准会调整。调整的这笔钱进入到参保人共用的医保统筹基金，主要用于新增普通门诊统筹待遇，对于身体弱、生病多的人来说，普通门诊费用可以由医保统筹基金报销了，个人经济负担将大幅减轻，抵抗疾病风险的能力进一步增强，医保“互助共济”作用发挥得更充分。此外，原来门诊费用负担较重的52个门诊特定病种（包含高血压、糖尿病等门诊慢性病以及恶性肿瘤放化疗等门诊大病）的医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。

老年人通过改革获得更好保障。一是考虑到老年人慢性病患病率比较高，因此对基本医保一档退休职工普通门诊费用报销比例提高5%，最高可达80%。二是基本医保一档退休职工如果自己的医保个人账户累计额较多，改革后可以按规定将个人账户用得更“活”了，减轻了自身的现金支付压力。三是参加职工医保的子女们的个人账户符合条件的，也可以给自己的父母共济使用。

深圳晚报记者 许娇蛟