幼儿园幼儿健康卡及疫情防控社会责任承诺书
幼儿姓名 | 班级 | 性别 | 监护人姓名 | ||||
幼儿身份证号码 | 联系方式 | ||||||
家庭住址 | |||||||
幼儿返校前14天身体状况 | 健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ） 其他情况简要描述： | ||||||
共同居住的家庭成员身体健康状况 | 健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ） 其他情况简要描述： | ||||||
幼儿及家长假期是否去过疫情高发区 | 是（ ） 否（ ） | ||||||
幼儿及家长是否接触过疫情高发区人员 | 是（ ） 否（ ） | ||||||
幼儿及家长是否与确诊病例或疑似病例有接触 | 是（ ） 否（ ） | ||||||
幼儿及家长是否被当地疾控部门或社区要求隔离 | 是（ ） 否（ ） | ||||||
幼儿及家长自觉遵守国家法律法规，自觉遵守省、市新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺： 1、入、离园往返路途中，严格做好孩子及个人防护，避免与外人接触。 2、一旦发现孩子或共同居住的家庭成员出现发热、干咳等症状时，第一时间向班级教师报告。 3、复学后，家长及孩子，减少聚集，不到人群密集的地方聚会、玩耍，不到有疫情的地区以及国家去旅游。 4、家长及孩子自觉接受各方监督，保证遵守幼儿园以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定，履行社会职责。 5、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在园内传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。 6、在承诺以上条件的基础上，自愿申请幼儿返园复学！ | |||||||
承诺人 （家长签字） | 教师 （签字） | 幼儿园 审核 |
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