新农合报销有了新标准

1个多月前，我县开始实施《2016年莆田市城乡居民医疗统筹补偿方案》。群众看病，哪些报销规定和流程变化了呢？且看——

县行政服务中心新农合窗口繁忙

5月17日，县行政服务中心新农合窗口前排满了人。来自度尾的林女士准备给新生儿办理参加新农合手续；郊尾的苏女士要补办医疗证；榜头镇桃源村的陈先生一家9口都参加了新农保，“今天过来补办发票，孩子住院可以报销” 。

新农合全称为新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，涉及全县大部分群众。根据文件，从4月1日起，全市医疗城乡一体化筹资标准从每人每年470元提高至530元，其中，财政补助每人410元，个人缴费从90元提高至120元。

县新农合中心主任林永华告诉记者，《2016年莆田市城乡居民医疗统筹补偿方案》实施1个月左右，相关数据还不足以判断此方案的效果。“从全县范围内看，目前还是普通住院补偿和门诊特殊病种补偿两项申请比较多。全县门诊特殊病种的病人约6万人，包括尿毒症、精神病、癫痫病、糖尿病、高血压等。”林永华说，我县在该方案基础上还增加了一项补偿机制，即新农合参保者医疗费用总额20万元以上的，并且自付总额10万元以上的，可以申请再补偿，进一步减轻群众负担。

◆ 普通住院怎么报销

普通住院补偿实行统一的住院补偿标准，落实差异化补偿机制，拉开不同级别医疗机构起付线和补偿比例差距，稳步推进分级诊疗，逐步形成基层首诊、双向转诊的新模式，引导参合居民合理就医。

高血压、糖尿病、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、子宫肌瘤、正常分娩、腹股沟疝、阑尾炎、痔、甲状腺良性肿瘤、老年性白内障、青光眼、扁桃体炎、鼻窦炎、下肢静脉曲张、前列腺增生、睾丸(精索、鞘膜)积液、精索静脉曲张等20种疾病未经县区级及以下定点医疗机构首诊住院而自行前往市级定点医疗机构住院的，补偿比例为40%；如果先到县域内医疗机构就诊，住院补偿比例提升至55%。同时，经上级医疗机构转诊进入乡镇医疗机构，最终治疗康复的，补偿比例可达100%。

参合人员前往省级定点医疗机构就诊，经莆田市第一医院、莆田学院附属医院签署转诊意见的，补偿比例为40%。未办理转诊备案手续的，补偿比例为25%。同时，还将住院床位费支付标准从A类4人间提高到A类3人间。

◆ 重大疾病、特大病种住院怎么报销

大病保险补偿方面，对于参合人员当年度内，扣除基本医疗保险普通住院补偿后超过2万元的合规医疗费用纳入大病保险补偿范围，成年人按照80%予以补偿；未成年人按照90%予以补偿，每人最高赔付限额累计为33万元。

重大疾病补偿采取“定点救治，定（限）额补偿”，包括儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、苯丙酮尿症等22类重疾。

特大病种补偿。对于市内无法诊治的10类特大病种（器官移植：肝、肾、心、肺等；干细胞移植、骨髓移植；冠脉搭桥；复杂先天性心脏病；脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗；癫痫的手术治疗；帕金森病的立体定向疗法；视网膜脱离手术、眼底荧光血管造影；严重的产科合并症、并发症；重度新生儿溶血病），确需转到市外三甲以上公立医疗机构住院的，其住院参照县区级（二级）定点医疗机构予以补偿。

◆ 门诊特殊病种怎么补偿

门诊特殊病种不设起付线，分7类进行补偿。 其中，一类：重症尿毒症补偿比例80%，年度封顶线5万元。二类：重性精神病补偿比例80%，年度封顶线6000元。三类：癫痫病、儿童听力障碍（干预）、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、结核病辅助治疗、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等12种病种补偿比例为60%，年度封顶线4000元。四类：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、器官移植抗排异反应、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）等9种病种补偿比例，与同级别医疗机构的住院补偿比例一致，年度封顶线4万元。五类：糖尿病、高血压（Ⅱ期及以上）实行与同级别医疗机构的住院补偿比例一致，年度封顶线4500元。六类：慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺气肿补偿比例60%，年度封顶线2000元。七类：实施辅助生殖技术一般人群按照60%给予补偿，年度封顶2万元；计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）按照80%给予补偿，年度封顶4万元。

◆ 补偿方案新增加内容：

1.首次实施健康精准扶贫。建档立卡的贫困人口当年度发生的住院合规医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，剩余自付部分超过2万元的合规医疗费用按100%补偿，封顶20万元。当年度城乡居民基本医疗保险、大病保险、重特大疾病住院合并封顶65万元。

2. 首次将辅助生殖费纳入补助范围。从4月1日起，实行人工授精或试管婴儿的个人，所产生的费用可获得60%补偿，一年最高补偿2万元；计划生育特殊困难家庭，可获得80%补偿，最高封顶4万元。同时，还将胎心监测、新生儿监护、听力筛查、疾病筛查等部分婴幼儿临床诊疗费用，给予100%补偿。需要注意的是，这条规定不仅适用于新农合参保者，凡是莆田户籍市民、独生子女三级以上残疾或死亡且未再生育或收养子女的家庭、婴幼儿均可享受。

3.扩大门诊特殊病种补偿种类。将慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺气肿纳入门诊特殊病种补偿，并将假肢、矫形器具项目纳入保障范围。在市外医疗机构接受肿瘤放射治疗的，政策范围内报销比例提高到55%。

4. 率先将商业保险参与到新农合经办服务。莆田为全省第一家以地市为单位，委托商业保险经办新农合服务，政府出资270万元购买第三方经办服务。

本版文图 今报记者 林群 实习生 林秀云 吴文博 陈萍