一、筹资缴费
1.职工医保覆盖范围是如何规定的？
答：市域内所有用人单位（包括机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非国有单位）及其职工都应参加职工医保。灵活就业人员可以个人身份参加职工医保。
2.职工医保缴费基数是如何确定的？
答：2021年度职工基本医疗保险缴费基数月标准为5000元，个人缴费基数下限为2700元，个人缴费基数上限为15000元。职工上一年度月工资收入低于缴费基数标准下限的，按下限核定。灵活就业人员（含由单位组织参保的困难企业职工）、领取失业保险金期间的失业人员和未达到缴费年限的退休人员，缴费基数按全省统一社保缴费基数月标准5000元核定。
3.职工医保缴费费率是如何规定的？
答：在职职工由用人单位按其缴费基数的6.5%（含生育保险费率0.5%）缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳；领取失业保险金期间的失业人员按其缴费基数的8%缴纳，费用全部从失业保险基金中列支，个人不缴费；灵活就业人员按其缴费基数的8%缴纳的，配置个人账户，按其缴费基数的4%缴纳的，不配置个人账户，所需费用全部由本人承担；符合条件且已办理了一次性缴费核定的退休人员，用人单位不再为其缴纳基本医疗保险费。
4.退休职工不缴费规定有哪些？
答：（一）缴费年限规定。参保对象达到法定退休年龄办理退休手续时，参加职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年（360个月），女满25年（300个月），其中实际缴费年限不低于我市职工医保实际运行年限(职工医保起始时间为2001年7月)，退休后不再缴纳医疗保险费，同时一次性预缴10年大病医疗保险费后，终生享受职工医疗保险和大病医疗保险待遇；
（二）视同缴费年限规定。我市基本医疗保险制度实施前参加工作的人员，其制度实施前的工作年限，符合国家工龄认定政策的，视同缴费年限。退役士兵的服役年限、转业军人的军龄，视同缴费年限。统筹区域
区域外转入的人员，其在原统筹地区的实际缴费年限可列入其本人的视同缴费年限计算范围，重复缴费年限不予计算；
（三）一次性补缴规定
1.退休人员最低缴费年限未达到规定的，以申请核定职工医保退休待遇时的上年度全市在岗职工平均工资为基数，按8%（灵活就业人员也可选择4%）的费率一次性补缴基本医疗保险费至规定年限，同时预缴10年的大病医疗保险费。在达到法定退休年龄时未及时办理退休手续的人员，应按在职职工身份继续缴纳职工医疗保险费。
2.因用人单位原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；因职工个人原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。
3.参保对象在办理退休手续时，应统一填写《潜江市城镇职工基本医疗保险退休待遇核定申请表》，其职工医保未达到最低缴费年限规定需一次性补缴的，应由所在单位负责申报，并承担代扣代缴责任。灵活就业人员由其本人申报、缴纳。
4.办理了退休手续的参保对象，若无力一次性补缴的，可按规定标准分月(年)缴纳，直至补齐最低缴费年限。
5.基本医疗保险关系怎么进行转移接续？
答：未达到法定退休年龄的灵活就业人员从异地转入我市的，需携带原参保地开具的《预制参保凭证》到市医疗保障服务中心开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》，然后邮寄给原参保地医疗保险经办机构，由原参保地医疗保险经办机构将转移对象的《基本医疗保障参保凭证》第一联，以及《参保人员医疗保险类型变更信息表》邮寄给市医疗保障服务中心，完成转移接续手续。
未达到法定退休年龄的灵活就业人员从本市转到异地的，需先在潜江市社会保险申报大厅申请停保，然后到市医疗保障服务中心将个人账户取出并开具《基本医疗保障参保凭证》和《参保人员医疗保险类型变更信息表》，参保对象将其交给异地医疗保险经办机构办理相关转移接续手续即可。
6.职工医保个人账户划入比例是多少？
答：在职职工30岁以下的按2.7%划入；30至39岁的按2.9%划入；40至49岁的按3.1%划入；50岁至法定退休年龄的按3.4%划入；退休人员按其退休金的3.6%划入（既以统帐结合方式又以单建统筹方式参加职工医保的退休人员，达到规定缴费年限后，个人账户以其退休金为基数，按3.6%的比例乘以参加统帐结合的职工医保年限占实际年限的比值划入）。
二、门诊统筹
7.参保职工个人账户使用范围有哪些？
答：个人账户资金可用于支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经相关主管部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。
8.门诊统筹的支付比例和年度限额分别是多少？
答：参保职工在市内任何一家一级及以上定点医疗机构和社区卫生服务站均可享受门诊统筹待遇。参保职工持证卡到市内或市外异地就医定点医疗机构门诊直接结算时，发生的政策范围内医疗费用，实行零起付线，支付比例为50%，每人每日支付封顶线为50元，每人每年最高支付限额为350元。
三、门诊特殊慢性病
9.门诊特殊慢性病种、支付比例及月度定额标准分别是多少?
答：门诊特殊慢性病病种有32种，统筹基金按病种月定额70%比例支付（器官移植术后抗排异治疗支付比例为80%）。具体病种及月度定额标准为：支气管哮喘、支气管扩张、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、高血压合并症、脑血管意外后遗症、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、系统性硬化症、慢性骨髓炎、地中海贫血、新冠肺炎肺纤维化、心脏瓣膜置换术后、心脏起搏器安装术后、扩张型心肌病、癫痫为200元/月；重症糖尿病、强直性脊柱炎为250元/月；重症肌无力、系统性红斑狼疮、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、股骨头坏死、骨髓增生异常综合征为300元/月；恶性肿瘤、终末期肾病、再生障碍性贫血为400元/月；肝硬化为500元/月；器官移植术后抗排异治疗为5000元/月；血友病为病情需要的实际发生金额。
10.门诊特殊慢性病如何申请？
答：城镇职工医保门诊特殊慢性病实行季度申报制，申报时间为每季度的最后一个月。申报城镇职工门诊特殊慢性病的患者持二级及以上医院或专科医院（限专科疾病）完整的住院病历复印件（加盖医院公章）和身份证复印件向市医疗保障服务中心申请。
器官移植术后抗排异治疗实行实时申报，患者提供二级及以上医疗机构诊断证明、出院记录、身份证明等相关材料复印件，向市医疗保障服务中心提出申请，经市医疗保障服务中心备案后，次月享受相关待遇。
符合多种门诊特殊慢性病病种时，按照就高不就低的原则予以支付，不得重复支付。
11.门诊特殊慢性病待遇如何享受？
答：经评审合格的门诊慢性病患者，凭患者本人医保电子凭证（或持社会保障卡）在市域内定点医疗机构（含区镇处卫生院）和慢性病定点零售药店即时结算。办理异地居住的患者年终凭月度购药凭据（包括医院处方、医疗费用发票和购药明细）到市医疗保障服务中心手工结算。
四、住院报销
12.城镇职工医保住院起付标准是多少？
答：市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为200元、500元、800元，市外医疗机构住院起付标准为1000元。参保职工年度内2次及以上住院的，在相应级别医疗机构起付标准上减半。
癌症、透析患者减免起付线。
13.住院报销比例是多少？
答：市内一级、二级、三级医疗机构住院支付比例分别为93%、90%、85%。参保患者在市外住院，办理了转诊手续的住院支付比例为80%，未办理转诊手续的住院支付比例为70%。退休人员按相应支付比例分别提高5%执行。
14.统筹基金年度最高支付限额是多少？
答：职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额为30万元。
15.参保职工如何办理异地就医转诊和备案手续？
答：（一）转诊。因病情需要到市外异地就医定点医疗机构就诊的参保患者，凭市中心医院、湖北江汉油田总医院（含五七院区）、市中医院开具的《潜江市基本医疗保险市外转诊表》，到市医疗保障服务中心办理转诊登记手续。
器官移植患者、罕见病患者，需转市外异地就医定点医疗机构就诊的，可凭与疾病相关的医学证明材料，到市医疗保障服务中心直接办理转诊手续。
对转诊医疗机构无诊治能力，且已办理过转诊手续的恶性肿瘤患者，因恶性肿瘤再次住院的，到市医疗保障服务中心按规定直接办理转诊手续。
（二）备案
参保职工中的异地安置退休人员凭有效身份证或户口簿（含首页和本人常住人口登记卡）通过现场办理或网上（国家医保APP或湖北政务网）进行备案；异地长期居住人员凭居住证通过现场办理或网上（国家医保APP或湖北政务网）进行备案；常驻异地工作人员凭常驻异地工作证明通过现场办理或网上（国家医保APP或湖北政务网）进行备案。
参加潜江市城镇职工基本医疗保险，因出差、探亲等在市外医疗机构住院的患者凭相关证明通过现场办理或网上（国家医保APP或湖北政务网）备案的方式进行异地就医登记备案。
参加潜江市城镇职工基本医疗保险，自行前往市外医疗机构住院的患者，通过现场办理、电话办理或网上（国家医保APP或湖北政务网）的方式进行异地就医登记备案。
16.参保职工中办理了备案手续的异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作人员的住院报销比例是多少？
答：参保职工中的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理了异地就医备案手续，在备案地住院的支付比例为85%，回参保地住院的支付比例为80%，在备案地和参保地之外地区住院的参照转诊相关规定执行。
17.参保职工如何获得住院报销？
答：参保职工凭本人医保电子凭证（或持社会保障卡）在市内定点医疗机构即时结算。经转诊或备案到市外异地就医定点医疗机构就诊的参保患者，凭本人医保电子凭证（或持社会保障卡）在医疗机构即时结算。未能即时结算的凭出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、身份证（户口簿）或社会保障卡、患者本人银行账号到医疗保障服务中心办理报销手续。
五、大病保险
18.大病保险筹资标准是多少？
答：2021年职工大病保险筹资标准为每人每年170元。参保人员个人缴费标准为60元/年，差额部分从医保基金按每人110元/年的标准划转。
19.大病保险的起付标准及赔付比例分别是多少？
答：大病保险起付标准为6000元。一个保险年度内，符合大病保险保障范围内的个人负担合规医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在6千元以上3万元（含）以下部分赔付85%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付90%；10万元以上部分赔付95%。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。
20.大病保险的年度最高支付限额是多少？
答：城镇职工大病保险年度最高支付限额为50万元/人。
六、意外伤害
21.城镇职工意外伤害保险筹资标准是多少？
答：2021年度意外伤害保险筹资标准39元/人。从职工医保基金中划转，个人无需缴费。
22.意外伤害的赔付比例及年度限额分别是多少？
答：对符合赔付条件的意外伤害产生的住院费用，参照职工医保住院报销比例进行赔付，年度限额为30000元/人。
23.如何获得意外伤害赔付？
答：参保患者发生意外伤害后住院治疗的，需在3日内报备（报备电话0728-6246588、17786520805）并填写职工意外伤害申请表。
经核查符合赔付条件的意外伤害，患者或家属凭住院整套病案、医疗费用总清单、住院发票原件、患者本人身份证明和银行卡到市医疗保障服务中心意外伤害窗口办理赔付手续。
生育保险政策
1.生育保险如何参保？
答：自2020年1月1日起，生育保险与职工医保合并征收，参加我市职工医保的在职职工，同步参加生育保险，单位缴费，个人不缴费。
2.参保职工缴纳生育保险后多长时间可享受生育保险待遇？
答：新参保单位的职工连续缴费6个月的次月起可享受生育保险待遇。原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，其实际缴费年限累计计算，变更工作单位期间享受生育保险待遇；超过3个月以上接续保险关系的，其实际缴费年限重新累计计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。
参加职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。
参加职工基本医疗保险的灵活就业人员符合生育政策的生育医疗费用，按生育保险相关政策执行。
3.生育保险待遇有哪些，标准分别是多少？
答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。具体标准如下：（一）生育医疗费用。正常分娩产前检查费补贴300元；正常生育的医疗费补贴，其中顺产的生育医疗费补贴2100元，剖宫产的补贴3200元；流产和引产的医疗费用，参保女职工怀孕未满4个月流产的，生育医疗费补贴600元，怀孕满4个月流产的，生育医疗费补贴800元；绝育手术补贴1000元。
（二）生育津贴。正常生育顺产的，享受128天生育津贴；剖腹产的，享受143天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴”。怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。财政供养人员的生育津贴与工资不能重复享受。
4.参保职工如何获得生育保险报销？
答：参保职工市内生育住院医疗费在医疗机构直接进行补贴。
市外生育住院医疗费补贴、生育津贴凭双方身份证复印件、出院记录或门诊提供诊断证明、住院发票或门诊发票、单位委托书（委托人身份证复印件、单位开户名、开户行、银行账号）在市医保服务中心进行报销。
特殊药品医保支付政策
1.特殊药品的范围包括哪些？答：已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的114种国家谈判药品及实行乙类药品管理的特殊药品。
2.特殊药品的定点医药机构有哪些？答：定点医院为市中心医院、江汉油田总医院（包括五七院区）。定点零售药店为国药控股湖北江汉有限公司章华中路药房、湖北百佳和大药房连锁有限公司中心医院店、湖北永联医药有限责任公司天雄店等。
3.参保人员使用特殊药品的待遇标准是如何规定的？
答：参保人员住院或门诊治疗使用特殊药品时，符合限定支付范围的费用，按照规定医保支付标准和先行自付比例自付后，再按乙类药品的支付管理规定执行。
4.参保人员需使用特殊药品时如何办理审批手续？
答：参保人员首次使用特殊药品，需携带相关病历资料向指定医院医保科提出申请，填写《潜江市基本医疗保险特殊药品使用审核表》，经市医疗保障服务中心审批后，凭医院责任医师处方，享受特殊药品医保支付待遇。参保人员再次使用特殊药品，凭《潜江市基本医疗保险特殊药品使用审核表》复印件和医院责任医师处方，享受特殊药品医保支付待遇。
5.参保人员使用特殊药品如何获得基本医疗保险报销？
答：（一）院内用药。办理了特殊药品待遇资格备案手续的参保人员在特殊药品定点医院就医，住院期间使用符合限定支付范围的特殊药品，凭医保电子凭证（或持社会保障卡）直接结算；门诊治疗时需到责任医师处开具处方，由责任医师在病历上如实记录病情、用药时间和用法用量后，在定点医院持社保卡直接结算。（二）处方外配。参保人员持审核表和门诊病历到责任医师处开具外配处方后，凭医保电子凭证（或持社会保障卡）、外配处方和门诊病历到定点药店购药，持社保卡直接结算。
参保人员在住院和门诊治疗期间，因各种原因不能直接凭医保电子凭证（或持社会保障卡）结算，用现金垫付的符合规定的特殊药品费用，可凭《潜江市基本医疗保险特殊药品使用审核表》、费用清单、发票原件、处方、身份证、社保卡和患者本人银行卡（存折）复印件到市医疗保障服务中心办理报销手续。
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