中华人民共和国社会保险法第八十七条规定(中华人民共和国社会保险法第八十六条规定)

自2019年开始，连续三年，国家医保局创新医保基金监管方式，通过统筹地方医保监管力量、购买第三方服务、邀请有关部门参与等方式组成飞行检查组，赴全国各地对定点医药机构、医保经办机构的基金使用和管理情况开展检查。经过几年的摸索，飞行检查取得显著成效。笔者结合参与飞行检查工作实践，把医保基金飞行检查发现的违法违规行为按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条所涉违法行为分类分析如下。

一、欺诈骗保行为

二、一般违法行为

（九）超标准收费。

医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准。

案例11：患者Z，诊断为腰椎间盘突出症病，经门诊收治入院。住院期间行腰椎间盘切除减压术，术后遵医嘱行换药治疗，该院按照“特大换药”进行收费。按照该院所在B市基本医疗机构医疗服务价格，“特大换药”实际面积为50厘米以上或者伤口长度25厘米以上。经查，该患者手术伤口小于15厘米，不属于特大换药范围。

另外，定点医疗机构还会存在超过每天最高收费标准收取“压疮护理”、“冰袋降温”、“吸痰护理”等费用的情况。根据政策规定，“压疮护理”按规定每天收费不超过12次、“冰袋降温”按规定每天收费不超过12次、“吸痰护理”按规定每日收费不超过24次。

（十）分解项目收费。

医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

案例12：定点医疗机构为陈某行肠造瘘还纳术时，收取了“肠造瘘还纳术”“肠吻合术”两个费用，根据有关政策规定：“肠造瘘还纳术”的项目内涵包含肠吻合术，该行为属于分解项目收费。

案例13：某定点医疗机构开展“经输尿管镜碎石取石术”时，分解收取“经输尿管镜输尿管扩张术”的费用。根据政策规定，“经输尿管镜碎石取石术”的项目内涵含扩张输尿管口，插入导丝的服务内容，不得分解收费。

（十一）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

案例14：开展“内镜组织活检检查与诊断”时，定点医疗机构串换收取“手术标本检查与诊断”的费用。根据政策规定，两个项目内涵区别在于采集组织标本的方式不一样，行“内镜组织活检检查与诊断”采用的是“活检钳”进行采集组织器官标本，而“手术标本检查与诊断”是通过手术方式获得组织标本。根据当地价格收费标准两个项目收费相差28元。定点医疗机构实际开展的是“内镜组织活检检查与诊断”，但却按照“手术标本检查与诊断”进行收费。

案例15：开展心电图检查时，定点医疗机构未按实际使用导联数量、通道类型计价收费。如使用单通道十二导联心电图机开展心电图检查时，却收取“多通道十八导联心电图检查”或“多通道十五导联心电图检查”的费用。

此外，根据政策规定，定点医疗机构使用限制性药品应根据限制性条件判断是否纳入医保基金范围报销。检查发现某些定点医疗机构存在使用限制性药品开展治疗时，超限制性条件将药品纳入医保基金报销的情形。也有部分定点医疗机构存在另一个极端，使用限制性药品开展治疗时，将符合限制性条件的药品不予纳入医保基金报销，增加了患者自费负担。

备注：对分解住院等违法行为的定义出自《医疗保障基金使用监督管理条例释义》。

原标题：浅谈医疗保障基金飞行检查中发现的违法违规问题

作者 | 袁辉 国家医保局基金监管司

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 刘新雨

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