为加大打击欺诈骗保力度，震慑欺诈骗保行为，近日，广东省医疗保障局通报了10起医疗保障领域违法违规典型案例。其中，深圳张某霞等8人涉嫌通过38家企业虚构劳动关系骗取生育津贴，涉及医保基金719万元。
一起来看——
案例一、广州市水西冯银介绍花门诊部骗保案
根据群众举报线索，经广州操作市医保服务中心调查发现，水西冯银花门诊部存在违规办理门诊选点，伪造病历挂床住院、虚假住院、办理冒名记账就医等违规行为，涉及医保基金520544.61元。依据《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》等规定，当地医保部门对该机构予以解除服务协议处理；追回违规结算的医保基金；相关违法违纪线索移交当地卫健部门进一步处理。
案例二、深圳市多家企业骗取生育津贴案
根据审计部门线索，经深圳市医保局调查发现，张某霞、张某良、张某辉等8人涉嫌通过成立或控制深圳市臻格设计有限公司、深圳市翔龙设计有限公司、芊芷（深圳）设计有限公司等38家企业虚构劳动关系骗取文档生育津贴，涉及医保基金719万元。依据《中华人民共和国刑法》等规定，审计部门和当地医保部门将上述线索移交公安部门立案侦查。目前，当地司法机关已逮捕4人、取保候审4人。
案例三、佛山市高明区百万药房允许参保人使用医保个人账户基金购买非药品类商品违规案
根据群众举报线索，经佛山市医保操作局调查发现，高明区百万药房存在允许参记账保人使用医保个人账户基金购买香烟、大米等非药品类商品文档的情况，涉及医保基金共计32490元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门追回违规结算的医保基金并处以1倍罚款，责令该机构限期整改。目前，该机构违规结算的医服务保基金和罚款共64980元已全部缴纳。
案例四、东莞市大朗国仁药店代刷社保卡套现案
根据东莞市社保基金管理中心移交线索，经东莞市医保局调查发现，东莞市大朗国仁药店存在代刷他人社保卡套现等违规行为，涉及医保基金752云浮10元。依据《中华人民共和国社会保险法》《东莞市医疗记账保障局行政处罚自由裁量标准》等规定，当地医保部门责令该机构退回骗取的医保基金并处以4倍罚款，将该线索移交公安部门进一步处理。目前，该机构骗取的医保基金75210元已全部追回，4倍罚款300840元已全部缴纳。
案例五、云浮市民安精神病医院超标准收费等违规案
根据审计部门线索，经云浮市医保局调查发现，云浮民安精神病医院存在超标准收费等违规行为，介绍涉及医保基金786500元。依据《云浮市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门追回违规结算的医保基金；责令该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金786500元已全部追回。
案例六、广州市张某梅医保基金使用违规案
根据医院报告发现疑点，经广州市医保服务中心调查发现，参保人张某梅存在虚构劳动关系享受医保待遇、超量开取药品去向不明等违规行为，涉及医保基金690948.46元。依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社云浮会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等规定，当地医保部门将该线索移送公安机关进一步处理。
案例七、河源市紫金县社保局工作人员胡某、林某宁伪造他人医保报销材料骗保案
根据河源市医保专项检查过程中发现疑点，经当地医保部门联合纪检监察部门调查发现，河源市紫金县社保局原工作人员胡某、林某宁利用职内容务之便伪造他人医保报销材料，骗取医保基金7169代理20.07元。当地医保部门和纪检监察部门将该案移交司法机关。当地法院判决胡某杰贪污罪，判处有期徒刑二年六个月，并处罚金人民币200000元；林某宁贪污罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币100000元。目前具体，胡某、林某宁骗取的医保基金716920.07元已全部追回。
案例八、汕尾市黄某叶冒名就医骗保案
经汕尾市陆丰医保部门核查发现，参保人黄某叶存在冒用已死亡的邱某员门特病种资格在汕尾陆丰市人民医院就医、开药等违规行为，涉及医保基金1007.6元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门责令黄某叶退回骗取的医保基金，责令该院限期整改。目前，该参保人骗取的医保基金1007.6元已全部追回。
案例九、东莞市何某琪骗取生育的津贴案
根据审计部门提供线索，经东莞市医保局调查发现，参保人何某琪、东莞市石碣卓鸿日用经营部存在虚报工资额度骗取生育津贴等违规行为，涉及医保基金55533.33元。依据《中华人民共和国社会保险法》《行政处罚法》等规定，当地医保部门责令何某琪退回骗取的医保基金，并将该线索移交公安机关具体立案处理。目前，东莞市石碣卓鸿日用经营部营业执照已被注销，该服务参保人骗取的医保基金55533.33元已全部追回。
案例十、中山市彭某骗取生育津贴案
根据审计部门提供线索，经中山市医保局调查发现，彭某存在为两名亲戚虚构劳动关系骗取生育津贴等违规行为，涉及医保基金82275.73元。依据《中华人民共和国社会保险法》《行政处罚法》等规定，当地医内容保部门责令彭某退回骗取的医保基金并处以2倍罚款，的将该案移交代理司法机关。当地法院判决彭某诈骗罪，判处有期徒刑二年。目前，彭某骗取的医保基金82275.73元已全部追回，2倍罚款164551.46元已全部缴纳。
【通讯员】粤医保
广东健康头条
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