陈辉 律师 AFP WAP 高级企业法律顾问 银行 保险 证券 基金从业资格证

【案件基本信息】

1.裁判书字号《北京市第四中级人民法院（2018）京04民终162号民事判决书》

2.案由：人身保险合同纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：朱某某

被告（上诉人）：中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称保险公司）

【基本案情】

2017年3月20日，朱某某作为投保人在保险公司处以自己为被保险人投保了重大疾病保险。投保时，保险公司对朱某某进行了病史询问，其中包括：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）。朱某某选择了“否”，并在电子投保确认单上签字。保险公司签订了保险单。2017年12月11日至12月19日，朱某某在天坛医院住院治疗，诊断为甲状腺乳头状癌（峡部）。

朱某某提交了其和丈夫与保险公司业务员的微信聊天记录：

2017年12月27日，石某向朱某某告知理赔所需资料；

2018年1月10日，朱某某和石某说“住院的那些都是医院的章，门诊那些结果是复印件。我先提供吧，到时候不行你再告诉我”；

2018年3月13日，朱某某向石某微信送达了2015年至2017年的健康体检报告。

另外，关于朱某某向保险公司提出索赔的时间，朱某某称是2018年1月10日左右，而保险公司出示了《理赔申请书》，落款时间为2018年3月14日，申请人签名处写有朱某某的名字，所以保险公司认为朱某某提出索赔的时间是2018年3月14日，朱某某不认可《理赔申请书》的签名系朱某某亲笔所签。法庭当庭通过电话与石某进行了核实，石某表示，朱某某是在年后通过微信聊天和打电话提出索赔申请，具体哪天记不清楚了，但是索赔可以通过口头方式提出，是其帮客户代签字的，这些是可以由业务员代办的。

朱某某于2016年9月22日进行的健康体检的报告上显示：甲状腺可见边界尚清晰的多发结节。保险公司认为朱某某未如实告知上述情况，足以影响其是否承保或者增加保费的决定，故提交了瑞士再保险的《甲状腺肿瘤重大疾病评点》，其中风险分类分为单发甲状腺结节、腺瘤、乳头状癌/镜下癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌、霍斯勒氏细胞癌，并无本案所涉的多发甲状腺结节。3月30日，保险公司出具了《解除保险合同通知书》《拒绝给付保险金通知书》。

【案件焦点】

1.保险公司的询问是否明确、具体；

2.投保人是否履行了如实告知义务；

3.保险公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效。

【法院裁判要旨】

经审理认为：保险公司对朱某某进行了病史询问，其中包括“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物”，该询问内容具体，指向性明确，不存在概括性询问。朱某某在保险公司的健康告知询问下选择了“否”并签字。但是，朱某某在2016年的体检报告中显示其患有甲状腺可见边界尚清晰的多发结节，法院认为在保险公司询问下，朱某某并未向保险公司如实告知该事项。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。对此法院认为，首先，保险人对于投保人未履行如实告知义务，是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，负有举证证明的责任。本案中，朱某某未如实告知的事项是2016年体检时患有甲状腺多发结节，但是保险公司并未举证证明患有甲状腺多发结节是否影响保险人决定同意承保或者提高保险费率。其次，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。朱某某通过微信的方式在2018年1月10日左右就向业务员石某提出了理赔申请，石某作为保险公司的保险代理人员，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。但是，保险公司于2018年3月13日才要求朱某某补充体检材料，明显超过法律规定的核保期限。因此，保险公司解除保险合同的行为没有事实和法律依据，应当赔偿朱某某重大疾病保险金200000元，扣除已经退还的保险费5320元，保险公司还需要赔偿朱某某保险金194680元。

作出如下判决：

一、保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿朱某某保险金194680元；

二、驳回朱某某的其他诉讼请求。

保险公司不服一审判决，提起上诉。北京市第四中级人民法院经审理认为：在朱某某的体检报告中，朱某某患有甲状腺多发结节；专家建议与指导内容为：甲状腺结节是临床常见的病症，恶性病变虽不常见，但术前难以鉴别。若甲状腺结节为孤立结节、突然迅速无痛地增大或有甲状腺肿瘤家族史者，建议及时去医院专科进一步检查，以明确诊断。保险公司主张，朱某某未告知其患有甲状腺多发结节，该病史与其所患有的重大疾病具有关联性，同时该情形影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，但保险公司就两者之间的因果关系并未用充分证据予以证明。此外，石某作为保险公司的保险代理人员，其有权代理保险人代为办理保险业务，朱某某于2018年1月10日左右已经提出理赔申请，一审判决认定保险公司由此时开始承担核保义务并无不当。

北京市第四中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。