基本建设项目管理内部控制制度(事业单位建设项目管理内部控制制度)

医院内部控制缺陷及改进研究

摘要

医院内部控制是医院实现精细化管理、高质量发展的重要抓手，也是完善医院各项管理制度，防范各种风险，保障医院规范发展，提升医院经济运营管理水平的重要途径，本文从医院内部控制存在的缺陷问题入手，提出了相应的改进措施，旨在促进医院内部控制制度的进一步完善。

关键词：医院；内部控制；缺陷；改进

2012年财政部发布《行政事业单位内部控制规范（试行）》及一系列配套政策制度，公立医院据此持续开展单位内部控制管理，但仅限于财务内部控制，业务方面的风险控制基本没有涉及。2020年国家卫健委出台了《公立医院内部控制管理办法》，范畴扩大到医院各个方面的全面控制。科学、高效的医院内部控制能进一步完善医院内部管理，提高医院运行质量，促进医院健康持续发展。

1.医院内部控制存在的缺陷

1.1地方配套政策滞后。

2020年国家卫健委出台了《公立医院内部控制管理办法》，部分地方转发及配套的指导性政策文件出台滞后，公立医院除在网络收集相关资料外，无从依据地方性指导意见制定符合地方政策和单位实际的内部控制制度，导致医院内控制度建设滞后。

1.2内控制度不完善。

由于医院重视程度不够，内控制度建设缓慢。一部分医院依然沿用原来的财务内部控制制度，一部分为应付检查考核，将国家卫健委出台的《公立医院内部控制管理办法》简单的改头换面后，转变自己的内控制度，根本上还属于指导性的制度，没有面面俱到、没有可操作性，在实际管理工作中收效甚微。有的甚至将制度高阁，形同虚设。

1.3 内控制度执行力差。

医院在制定制度时没有针对医院的整体运营环境、科室管理现状、存在具体风险点等进行全面、客观的调研、评估，导致制度制定没有考虑到整体性、重要性、系统性、制衡性、适应性等原则，出现闭门造车现象。加之宣教不到位，全员对内控管理概念模糊，部分科室、人员对既往利益的保护，导致制度在执行过程中不顺利、不通畅，甚至举步维艰。

1.4内控机构设置不合理。

制度制定后有待于组织机构执行。为节省人力资源成本，有的医院内控科依旧设置在财务科混合运行，有审计科兼职内控科职能。从事内控工作人员大部分兼职，且不具备财经纪律、法律法规、医疗业务、规章制度等常规知识，导致内控科独立运行能力差。

1.5内控风险评估不到位。

内部控制重点在于风险点的防范。在重点问题、重要领域、重大业务、重大风险、关键岗位、关键控制点方面没有重点评估，出现蜻蜓点水、避重就轻现象，导致在内控过程中找不到漏洞、抓不住重点和关键。

1.6内控机制层面存在问题。

1.6.1部门参与配合不到位。

医院内控是大内控，涉及到医院的各个方面、各个角落，尤其要高度关注重点环节、重点部位、重点人群。由于员工认识不到位，加之内控触及到敏感部门和敏感点利益的原因，各部门配合、协调不到位，甚至有抵触现象。

1.6.2决策议事机制不科学。

行政、业务议事决策机构不健全，议事前没有进行实事求是的调查研究、技术咨询和可行性论证，决策中没有充分发挥专家、专业委员会的参谋作用，对讨论研究事项武断作出决定。导致议事决策没有充分发挥民主、监督作用，甚至出现一言堂现象。

1.6.3岗位之间制衡不到位。

医院机构设置不规范，有的未设置内控科，财务科替代，有的指定办公室兼职。岗位职责不明确、不相容岗位不分离、重要岗位未进行轮岗、岗位之间无牵制制约因素，各岗位授权审批界限模糊，各部门边界权力规定不清晰。

1.6.4培养学习不到位，业务知识欠缺。

内控知识既包含业务方面知识，又包含管理方面的知识，属于全能型的知识结构。医院关键岗位人员相关知识欠缺，加之培训机会少、自学积极性差，不能很好的胜任内控工作。

1.6.5财务信息真实迟钝，财务分析不到位。

医院财务科在财务处理、编制报表方面迟缓，在财务分析报告方面简单、粗糙，没有进行科学研判，有些财务信息不真实、不完整。导致内控措施制定没有科学依据。

1.6.6信息系统不支持。

内控工作需要一套完整的信息系统进行支持，大部分医院的信息系统没有和内控管理完全融合，导致内控工作运行单独人为操作、没有关联性、整体性，工作效率低下。

1.7业务层面存在问题。

1.7.1预算管理存在缺陷。

预算管理制度不健全，项目预算编制不规范。预算项目编制粗线条；编制预算目标与医院战略规划不一致，预算指标分解为以年度业务计划为依据，财务预算与业务预算不匹配；年度内随意增新项目，且无批复；预算管理及预算批复无归口管理部门和岗位；未建立预算调整机制和程序；预算执行与业务工作进度不一致；未按预算批复安排各项收支和资金；未建立预算批复与执行情况沟通和信息反馈机制；决算报告简单，没有实事求是评价预算执行情况；预算管理绩效管理机制不健全，尤其未进行评价考核，缺乏有效监督。

1.7.2收支管理存在缺陷。

乱收费、支出无标准。 坐收坐支、不按规定管理票据。超预算的支出或无预算支出；退费审核把关不严。超权限审核审批。未严格执行退费审核审批流程；存在自行增减收费项目的行为；存在自行调整医疗服务价格行为；物价管理使用人员不熟悉掌握价格政策，存在违规行为；有乱收费、多收费、少收费等不合理收费行为医疗服务提供部门自行减免患者费用 ； 是否存票据购买与实物管理、票据保管与使用岗位未分离；票据领用未登记、发放数量过多，长时间滞留收费人员手中；票据核销不及时；收费系统对收入票据使用未做号码管理；收费票据审核把关不严；在未经授权的部门和个人办理收款业务；无申请的支出；超范围超权限审批；超范围超标准开支；未按规定的程序进行审批；支出不符合国家政策和财经法规；重大支出事项未严格执行集体决策；部分采购物价未验收入库，直接费用化报销。

1.7.3政府采购存在缺陷。

购买耗材送设备，违规投放、违规续签合同。不按规定进行采购、在采购过程中有吃回扣现象；采购前未进行可行性调查研究，未制定合理科学的采购方案；部分采购方案与不符合《政府采购法》等规定；没有进行价格、性能等市场调研；采购申请单中未注明物资规格、型号等参数；采购议价过程中没有其他相关部门参与，缺乏监督；采购后验收无专业人员参加，产品质量把关不严格；后期保养维护没有明确责任部门。

1.7.4资产管理存在缺陷。

部分资产入库时验收不严格，导致产品质量不能保证；资产入库后没有明确管理科室，后期管理有盲区；资产后期的保养维修不到位，资产质量、寿命受到影响；财务科与相关部门每年不能及时进行清产核资，资产出现安全问题；资产管理没有进行信息化管理，管理方式落后；资产后期使用效益评估机制不健全，投入产出没有评价；资产处置不合规，有未按规定自行违规处理现象。

1.7.5建设项目存在缺陷。

建设项目与医院整体发展规划不匹配，朝令夕改；建设项目随意性大，影响医院整体环境和形象；建设前未制定标底，在参标单位报价的基础上直接进行议价；议价过程没有财务、内控、审计等相关部门参加，缺乏有效监督；建设过程中，总务、器械等科室未参与过程监督，导致破坏部分设施设备，或与设备、后勤运行设施不匹配，导致后勤改造现象。拆整为零，规避招标；有小工程、小投标、大结算现象；工程进场材料，施工过程、完工验收不严格，过程质量把关不严。

1.7.6合同管理存在缺陷。

未建立合同管理制度；合同签署没有相关部门共同审核，缺失监督；合同内容加带附加条件，如买耗材送设备等，违反相关规定；重大或重要合同未经律师等专业人员审核；合同多方管理，却无归口管理部门；未制定合同文本，大多数由乙方提供；违规留质保金；合同有丢失、恶意篡改、内容不完整、合法律效力不明确现象；合同执行过程无人监督管理；合同后期管理空白，有丢失现象；财务付款未按照合同执行。

1.8内部控制报告存在缺陷。

由于内控建设滞后，部分医院内控管理工作年度不进行总价报告或报告简单，流于形式，没有客观实际评价内控管理工作做出的成绩、存在的问题、改进措施及来年工作计划，报告的使用效益低下。

1.9内部控制评价与监督存在缺陷。

有的医院没有成立风险评估组织机构，没有充分掌握国家政策、医院规章制度、业务和经济运行的流程特点及风险点。有的医院只有内控科进行评价，没写形成跨部门的联合评价机制；内控工作本身无人监督，出现盲区管理。

存在缺陷原因分析

2.1思想认识不到位。

重业务轻管理的现象依然存在。公立医院管理层、业务人员认为医院重点抓医疗质量、医疗安全，只要把医疗业务搞上去，其他都不重要。大部分业务人员甚至认为管理人员是靠业务人员养活着，管理活动可有可无，导致医院顶层设计重经济控制轻管理控制。

2.2机构机制不健全。

由于思想认识不到位，加之部分医院为节省人力资源成本，降低管理费用，劲量压缩机构设置和人员编制，导致内控机构缺失、人员短缺、制度不完善、运行效率和效果差。

改进措施

3.1尽快出台地方性指导意见。

地方卫生行政主管部门应根据国家卫健委出台的《公立医院内部控制管理办法》，结合地方区域医疗卫生发展规划、公立医院改革方案、管理办法及所属公立医院现状，制定切合实际的医院内部控制管理指导意见。

3.2提高思想认识。

要加大政策的宣传引导，提高全员对内控工作的全面性重要性、制衡性、适应性的认识。侧重于单位层面内部控制建设，单位层面是内控制度生存的土壤，土壤问题解决不了，就贸然推进，其结果是得不到重视和有效实施，让业务部门看到内控建设的效果，让大家乐于接受，而不是强迫。最终达到管好钱、算好帐、用好人、别出事、别没钱的目的。

3.3单位层面机制改进。

3.3.1健全组织体系，多部门参与。

医院成立内控领导小组，明确牵头部门、工作职责、实施方案、实施步骤、工作流程等。牵头部门：内控、审计、监察、纪委部门。责任部门：财务、基建、采供、器械、总务、医疗、护理、医技、资产、药剂、信息、人力资源、院办、后勤等部门。监督检查评价部门：监察审计、纪委。共同分析风险点，共同制定防范措施，共同执行内控制度，互相制约、互相监督，保证内控工作融入医院日常管理，不留盲区。

3.3.2建立民主决策议事机制。

内部控制管理与公立医院发展战略管理相融合。对医院未来发展规划及经营活动的方向、策略、制度、实施细则、执行、考核、反馈等进行充分、全面的统筹规划，从点、线、面多方位进行规划考察；通过科学决策机制使医院能朝正确的方向快速发展，避免因决策的失误导致医院发展方向偏离、发展过程受阻；针对策略内容不完整的风险点，应设置策略监督岗位，通过多方面的角度进行策略的整合再分析，确保策略的内容大框架的完整性；实行民主集中制制度下的集体决策或者联签审批制度，遵循权责一致。

3.4建立岗位制衡机制。

医院各岗位之间要互相监督、互相制约，形成制衡机制，不能我行我素或串通行事。如财务科要全年监督各科室经济运行是否规范有效、合规合理。药剂科要监督临床科室合理用药情况；医保科要监督临床、医技科室执行国家医保政策情况；内控科要监督各部门业务、经济运行风险防范情况；对监督结果要形成考核、评价、整改机制，纳入绩效考核范畴，促进问题整改。

3.5培养内控专业人才，提升技术水平。

专业的事要专业人做。努力提升内控工作人员业务素质是内控工作成效高低的关键所在。要每年委派内控人员参加内控业务培训班学习，掌握相关的知识与技能。内控人员要在工作实践中进行自我学习、自我总结、自我提高，同时要借鉴其他医院、其他行业的成功做法，不断提高自身的业务水平。要形成培训学习考核机制，总结评价学习效果，并与绩效分配、评优树先挂钩。

3.6依托信息系统，提高工作效率。

内控管理系统要与医院HRP、HIS系统相互融合，实现全方位、全覆盖，到达目标可控、风险可控。建立健全经济活动相关信息内部公开制度，根据国家有关规定和单位的实际情况，确定信息内部公开的内容、范围、方式和程序。在履行职责过程中，进行内控信息公开，使相关部门和公众知情控制方法、内控措施。

3.7业务层面改进措施。

3.7.1预算管理。

年初各预算执行部门编报本科室预算草案，在规定期限内上报财务科（预算科），财务科（预算科）根据财政下达的当年收支基数文件依据以及医院当年的战略目标，制定目医院总的目标预算，报送预算委员会审批后发布当年预算大纲，下达科室预算；全面预算要与与智能化报销的融合；依据相关文件、审批表、人员增减变动及时召开预算平衡会，进行预算调整；本财政年度终了，及时与卫健局预算科、本院预算执行部门进行账务核对，做好决算工作；要对全年预算工作进行全面总结，对下年度预算工作提前提出工作计划，并形成书面材料上报卫健局预算科和医院预算委员会。要设置不相容岗位，如预算编制岗位、预算审批岗位、预算执行岗位、预算考核岗位。

3.7.2收支管理。

医院收入的内部控制主要涉及医院的销售、结算业务以及记账制度和对价格的控制，要形成一个严密的、完整的管理监督体系，确保医院经营活动安全有效。要执行严格的收入管理制度，严谨各种形式的坐收坐支，每笔收入款项由复核岗位进行二次复核，所有业务流程均在监督员的监督下按制度按行为准则进行；设置不相岗位，如货币收款岗位、收入复核岗位、收入报表岗位、收入监督岗位。设置票据管理岗位，所有收入支出、住院门诊各类发票专人专管，并制定有票据管理办法以及制度，票据管理员同时有专人负责监督审核。医院支出的内部控制主要涉及医院的销售、结算业务以及记账制度和价格控制。要执行严格的支出管理制度，所有业务流程均在监督员的监督下按制度按行为准则进行，坚决杜绝坐支情况发生。设置支出复核和支出监督岗位，每一笔支出款项经由复核岗位进行二次复核，坚决杜绝违规、违法情况发生。

3.7.3政府采购。

制定符合医院实际情况的采购管理制度，尽大限度的避免由不按规定采购而导致的风险。根据医院全年战略目标及整体发展运营情况，各科室依据业务需提出采购物资申请。申报采购物资前，经过多重审核，从采购的必要性、可行性、资金是否充足、方案措施是否合理合规等多方位进行研究，通过科室负责人、职能部门、主管领导同意后，再经由院委会审核通过，上报政府采购中心或按规定医院自行采购；确定合理合规采购方案，进行客观实际的价格谈判，降低采购成本。针对在采购过程中有吃回扣的风险点，设置审核岗位，并且签订合同等须多人多岗共同完成；专职人员进行验收入库，比对申请与实际交货时的物资明细，确保申请与实际交货物资完全相符，并签字确认。

3.7.4资产管理。

实行资产信息化管理，一物一码，实现全程可追溯。资产要实行计划采购，提出可行性报告，保证资产采购合理合规。采购后要严格把关入库，保证质量。定期要定期检查、校验、校准、保养维护设备，并做好记录，确保设备处于运行状态良好。明确资产管理岗位责任，承担因维护、保养、维修不及时造成的资产损失。财务科要会同资产管理和使用科室要定时定期对科室内的固定资产和库存物资进行盘点，对于遗失、损坏和不能正常使用的物资及时上报，做好与科室领用物资进行对账工作，查看是否账务、账实相符，是否有遗漏物资和漏记物资。对于科室报损的物资，经资产管理部确认，与财务科对接后，上报国资所，得到报损批复后下账报损。建立资产运行效益评价机制，评估资产投入产出效益，为领导的运营决策提供真实可靠的依据。

3.7.5建设项目。

制定符合医院实际情况的建设项目管理制度，从各个方面完善建设项目管理当中存在的漏洞与相关项目风险。设置不相岗位，分别为概算编制与审核岗位、竣工决算与竣工审核岗位、项目实施岗位、项目验收岗位。构建项目风险评估管理体系，制定风险责任和激励制度，明确责任主体，风险责任到人。项目层面可以设计项目负责领导、科室、施工、技术等多个相关主体，做到权责分明、各尽其职、各负其责。

3.7.6合同管理。

实行合同会签制度，明确的各部门责任分工；在签署合同时，除必要要求条款外，专人负责审核合同内容的合法性、完整性、有效性，以及合同内容可能导致的潜在合同风险；设置不相岗位，分别为合同签署岗位、合同履行岗位、合同审计岗位；合同均为一式多份，各个相关部门均保存一份，额外单位留存一份；合同特设专人进行全天候的归档管理，避免合同丢失现象发生；健全合同管理体系和责任追究体系，责任到负责人，防止恶意篡改合同；合同履行时，均要求出示两份以上不同部门保存的合同，有效排除恶意篡改合同的机会。

3.7.7成本管理。

广泛宣传，增强全员树立成本管理意识；健全成本管理组织架构，明确工作职责、协调各部门实施成本管理工作；制定成本管理规章制度、实施细则、工作流程，开展成本核算、预测、分析、控制等工作；整合医院现有信息软件，建立成本管理信息系统，实现医院成本信息化管理。

3.7.8科研项目。

加强对科研项目立项的评审，确保项目立项依据充分，具有科学性、可行性、实用性；加强科研项目经费的财务审核，保证经费使用合规、合法，好钢用在刀刃上；建立绩效考评机制，对项目后期成果转化与应用效果明显的予以奖励，对尚未结题的项目组，不允许申报其他科研项目。

3.7.9医疗业务管理。

按照创建等级医院要求，结合卫健行政主管部门规定，健全诊疗规范和诊疗活动管理制度；结合区域医疗资源配置及自身所处位置，制定符合医院实际的特色科室发展规划；医院质管办定期检查科室人员资质、医疗质量、服务提升、“四合理”执行、满意度等医疗活动，与绩效挂钩，促进医疗服务与质量提升；加强职业道德教育，建立与党办、纪检、审计等部门的联动机制，严厉查处吃拿卡要和收受红包、商业贿赂行为。

3.8内部控制报告。

内部控制报告不仅包括内控建设，还包括风险评估、评价和监督，是一个完整的闭环管理过程，目的在于促进制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化、表单信息化、信息数字化。要加强对内部报告的使用，通过对内部报告反映的信息进行分析，及时发现内部控制建设工作中存在的问题，进一步健全制度，完善监督措施，确保内部控制有效实施。

3.9内部控制评价与监督。

建立风险评估工作小组，单位领导担任组长。小组成员由财务、资产管理、采购、基本建设、内审、纪检监察等业务部门关键工作人员、技术专家组成的跨部门联合工作小组。要求了解有关政策、经济活动的流程和特点，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择控制方法和措施有效应对。至少每年开展一次。

结束语

院内部控制是保证国家健康中国建设、医疗卫生管理、医改政策落地生根的重要抓手，也是保证公立医院公益性属性的一道屏障。科学规范的内控制度，能保障医院规范、安全、持续、健康发展，防止风险发生，促进公立医院能更好的为人民群众提供更多的、不同层次的健康需求。

参考文献

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[2]章凯琴. 浅谈如何加强医院财务全面预算管理[J]. 现代经济信息, 2014.

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[4]刘瑞乾. 行政事业单位内部控制“风险点”及防范[J]. 交通财会, 2021.

[5]财政部《关于印发<行政事业单位内部控制规范（试行）>的通知》(财会〔2012〕21号)

[6]《国家卫生健康委 国家中医药管理局关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）