甘肃省社会保险基金行政监督办法(甘肃省医疗保障基金监督管理条例)

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规和规章，结合兰州市实际，制定本办法。政策解读如下：

一、出台背景

（一）出台背景。医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，是维护社会平稳运行，解决群众疾病后顾之忧的压舱石。以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金的安全，习近平总书记多次作出重要批示指示，明确要求加强医保基金监管，要健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈。国家、省医保局组建以来，出台了一系列医保基金监管方面的政策文件，对医保基金监管提出了新要求。为贯彻落实党中央、国务院有关医保基金监管决策部署，进一步完善政策体系，规范执法程序，厘清协议管理与行政监管的关系，亟需出台规范性文件加以明确和规范。

（二）出台管理办法的必要性。一是基金监管任务繁重。医保基金支付点多面广，尤其是去年媒体曝出安徽太和河北廊坊欺诈骗保案件，再次警示我们，医保基金监管任重道远、迫在眉睫。二是监管机制不够健全。医保信用评价、信息化监管、社会监管、综合监管等长效机制还没有全面有效建立，监管的策略还没有实现从事后监管向事前、事中、事后全方位转变。

（三）出台管理办法的可行性。2021年国务院公布的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了医疗保障行政部门对医疗保险基金收支、管理情况实施监督权，有权采取查阅、记录、复制相关资料、询问、封存资料、罚款等行政行为。国家医保局颁布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》3部部门规章，为制订《兰州市医疗保障基金使用监督管理办法》提供了重要依据。2021年2月18日，《中共兰州市委 兰州市人民政府<关于印发兰州市深化医疗保障制度改革实施方案>的通知》(兰发〔2021〕6号)要求2021年制定出台办法。

二、主要内容

第一章总则，共5条（1-5条），规定了《办法》的目的、依据、适用范围、医疗保障基金、管理原则、职责分工等内容。明确了医疗保障行政部门与医疗保障经办机构应在各自职责范围内做好医疗保障基金监督管理工作。

第二章预防与内控，共9条（6-14条），规定了建立制度、防范风险、预算管理、风险预警、收不抵支、评价考核、内控管理、对账制度、智能监控等内容。明确了医疗保障经办机构根据定点医药机构医保信用评价结果等情况，对定点医药机构实行差异化的管理服务。建立参保人员医保信用记录，依法依规实施守信激励和失信惩戒。

第三章协议管理，共12条（15-26条），规定了定点管理协议签订、审核机制、协议处理、中止协议、解除协议、处理权限、处理告知、基金追回、案件管理规范、争议处理、行政调解等内容。对中止服务协议，中止医保结算期限以及及时恢复结算，协议处理程序作了细化规定，同时对应当解除服务协议的情形进行了明确。

第五章社会监督，共3条（43-45条），规定了舆论监督、社会监督、举报奖励等内容。

第六章附则，共5条（46-50条），对参照监管、追回（退回）基金处理、责任追究、以及《办法》施行时间进行了明确。