“西湖益联保真是不错，老妈手术完那么久，竟然还打电话来理赔，150元换5万元，太值了！”近日，杭州的胡女士发了一条朋友圈，点赞“西湖益联保”，起因是她作为一名医疗器械资深销售，对这一结果既感意外，又有惊喜。
这个报销太给力了！
胡女士的母亲今年6月感觉心脏不舒服，家人送到浙大医学院附属邵逸夫医院检查，诊断为主动脉瓣关闭不全、房颤、III度房室传导阻滞等，医生建议住院治疗，随后安装了心脏起搏器和人工主动脉瓣膜，7月初出院，医疗费总共花了30万出头，其中医保报销8万多元，“西湖益联保”责任一报销近9000元，剩下的21万多需要自费。
上周五，“西湖益联保”工作人员给胡女士母亲打电话，告诉她还有一笔优化理赔款需要核对信息，将于当天上门办理。
老人担心电信诈骗，赶紧给女儿打电话，胡女士想到是自己给母亲买的“西湖益联保”，于是赶到母亲家一起接待工作人员。确认身份证和银行卡信息后，工作人员告诉胡女士，此次优化理赔主要有两项，一是责任一起付线降低，可以再报销1200元；二是本次治疗用到两种“医保超限”材料，符合优化理赔条件，可以报销5.8万余元，两项合计报销近6万元，将在三周内打到老人的银行卡。
这个结果让胡女士非常意外。她从事医疗器械销售工作多年，深知“医保超限”对病人意味着什么，随着医疗技术的发展，越来越多新技术、新材料应用于临床治疗，费用往往也比较高，有些项目虽然进了医保，但由于额度或适应症超出医保支付范围，超限部分只能自费，成为看病最主要的经济负担之一。这次她母亲用到的超限材料有23万多元，医保限额支付3万元，“西湖益联保”又报销了5.8万元。
“本来只是150元随手买个安心，没想到前前后后加起来报销了将近7万元，这个报销太给力了！西湖益联保实实在在减轻了我母亲的看病负担，所以我专门发朋友圈安利给大家。”胡女士说。
胡女士母亲的医保超限项目主要是两个医用材料超额
“医保超限”报销造福市民
很多病人可能也遇到过胡女士母亲类似的情况：项目明明进了医保，却不能报销，只能自费。其实这就是“医保超限”，也就是医保目录中部分药品、医用材料和诊疗项目有限定支付范围，包括限定适应症、限定报销额度、限定使用范围等。
为什么进了医保，还要限定支付范围呢？
浙大邵逸夫胸外科副主任医师柳凯介绍，首先不是所有医保目录都有支付限定，只有部分药品、医用材料和诊疗项目有支付限定；另外，医保是全民共享的基础医疗保障，要确保所有人都能公平享受，必须进行合理治疗，防止过度治疗导致浪费社会资源，这是一件非常重要的事。
当然，在实际诊疗过程中，“医保超限”也会带来一些不便。
比如，在肺癌治疗中有一款常用药物叫“贝伐珠单抗”，这是一个抗肿瘤新生的药物。
在医保目录中，这个药物的限定支付范围是和以铂类为基础的化疗联用，用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞癌患者的一线治疗。
但在临床诊治过程中，根据具体病情和指南的推荐，医生有时候也会用靶向药联合贝伐珠单抗进行治疗，这样的治疗方案就超出了医保规定的使用范围。
贝伐珠单抗一支要两千多元，整个治疗过程中可能需要多次使用，自费费用有点高。
“西湖益联保”2022年度优化方案和2023年度升级方案都将“医保超限”项目纳入保障责任，像贝伐珠单抗这样容易出现“医保超限”的项目就有可能获得报销了，并且，2023年度报销比例比2022年度高出20个百分点，进一步减轻病人负担。
不过需要注意的是，只有住院或者规定病种门诊在医院发生的“医保超限”才能进入“西湖益联保”报销，院外购买的不行。
柳凯说，由于工作关系，他一直密切关注“西湖益联保”的动态，去年“西湖益联保”已经把达芬奇手术这样的医保外高额项目纳入报销，这次又增加了“医保超限”项目，自费负担比较重的几项费用大部分能用“西湖益联保”报销，杭州人面对大病会更有底气。
有没有报销一看便知
“西湖益联保”的报销主要有两种方式，责任一、责任二医院端“一站式”结算，随医保同步报销；责任三、责任四“西湖益联保”微信公众号线上申请直付，免除跑腿烦恼。
今年1-9月，西湖益联保共赔付近40万人次，累计赔付金额近5亿元，其中大多数发生在责任一和责任二，也就是出院的时候直接报销医疗费。
有些参保市民在出院结算单或者发票上没看到“西湖益联保”字样，就以为没有报销。
其实不然，浙江省内医保定点医院出院结算单或发票上都有一栏：商业补充医疗保险，在杭州，这个项目就是“西湖益联保”。如果该项目后面金额为0，意味着本次住院产生（或年内累计）的符合报销条件的医疗费尚未达到起付线；如果该项目后面金额是其他数字，则本次报销金额即为该数字。
此外，2021年度和2022年度都在中途对产品方案进行了优化，这部分理赔主要以短信和电话形式进行通知。
住院结算单或发票上的“商业补充医疗保险”即为“西湖益联保”
250多万市民已参保
2023年度“西湖益联保”开放参保一周，截至11月7日18时30分，参保人数已突破250万人，足见其受杭州市民欢迎程度。
如果你是浙江省本级和杭州市基本医保（含职工医保、城乡居民医保）参保人，不限年龄、户籍、职业，均可投保，支持带病投保，理赔不打折。可用现金支付，也可用医保个人账户历年余额支付，并可为同为浙江省本级或杭州市基本医保参保人的家人投保。
保费方面，参加浙江省本级子女统筹医保的未成年人、杭州市少儿医保、大学生医保参保人100元/年，其他人150元/年。保单2023年1月1日生效，保障2023年全年。
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橙柿互动·都市快报 记者朱文科
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