缴纳了工伤保险，职工治疗费用是否均由保险基金负担？|案例研究

【裁判要旨】

工伤职工治疗费用符合工伤保险治疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，可以从工伤保险基金支付，而对于工伤保险基金不予支付的医疗费用，用人单位仍为负担主体，除非用人单位举证证明相关药物或治疗项目在目录中存在可替代药物或治疗项目，经其明确提出要求后，工伤职工仍拒不同意使用替代性药物或治疗项目的。

【案情简介】

2016年8月1日，陈某与天津某人力公司签订了劳务派遣合同，合同期限为2年，自2016年8月1日至2018年7月31日。

2016年8月1日，陈某被派遣至天津市某区文旅局工作。

2017年12月1日17时30分左右，陈某在天津市某区文旅局安排的在中国大戏院参加演出服务时，不慎被门槛绊倒，经医疗机构诊断为1＋牙震荡、釉质裂纹、＋1牙外伤冠折。

经天津市某区人力资源和社会保障局认定，陈某属于工伤。经鉴定，陈某定为伤残十级。陈某共花费医疗费21763.99元，因陈某选择了种植牙修复，大部分医疗费用不属于工伤保险医疗费赔偿项目，故陈某仅通过社会保险基金管理中心工伤保险基金报销了医疗费762.03元。关于工伤职工辅助器具配置项目中假牙项目中的支付限额为1200元，因陈某担心将医疗费票据原件提供给社保部门将无法全额得到赔偿，故拒绝申报辅助器具配置费。

目前工伤保险基金未报销的医疗费尚有21001.96元，陈某主张由人力公司及文旅局共同赔偿陈某医疗费。

【裁判要旨】

天津市和平区人民法院（2018）津0101民初9215号民事判决人力公司支付陈某医疗费13861.37元。

【管理提示】

1、工伤保险基金建立的目的在于为用人单位分散工伤风险，减轻用人单位负担，而不是完全替代了用人单位应承担的工伤责任。但是，当用人单位举证证明相关药物或治疗项目在目录中存在可替代药物或治疗项目，经其明确提出要求后，工伤职工仍拒不同意使用替代性药物或治疗项目的，或者举证证明劳动者存在过度医疗或扩大治疗的情形先，则可以不负担全部治疗费用。

2、提示用人单位，如单位经济实力允许，建议为劳动者购买一份额外的商业补充保险，或者为本单位购买一份雇主责任险，避免劳动者存在工伤且出现超出工伤基金保险范围的费用无法承担而产生的争议。

【劳动者提示】

1、劳动者应知道并不是全部工伤治疗的费用都可以通过保险基金报销的，必须是符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的情况下，才能进行报销，但如因个人为追求更好的治疗效果选择非保险目录范围的治疗费则可能不仅不会报销，也可能不会判决单位额外承担。

2、劳动者应保留好相应的治疗费用的凭证，如因治疗工伤合理的费用，即便不属于工伤保险药品目录范围，但是治疗工伤必须支出的费用，建议在保留与医院证明的情况，有权向用人单位进行主张赔付。

声明：文章内容仅供参考，不作为针对具体案件的法律意见。