基本案情
- 投保
2013年11月8日，胡耀祖（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险，投保人、被保人均为胡耀祖，重疾险得基本保额为10万元，年缴保费6000元，保险期间为终身。
首期缴费方式和续期缴费方式为银行转账。投保书载明：若因账户存款余额不足造成的转账不成功，致使保险合同不成立或不能持续有效，因此引起的责任将由投保人承担。"
《保险条款》约定：
第5.3条宽限期：在合同有效期内，在每月结算日零时如果合同的个人账户价值扣除合同保单贷款本金及利息后的余额不足以支付合同保障成本，则自该结算日的次日起60天为合同的宽限期。如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费的，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。
第6.1条约定：在本附加合同的效力中止期间，我们不承担保险责任。
第5.3条与第6.1条的字体为合同常规字体，未加黑加粗。
- 出险
胡耀祖通过银行转账的方式，交纳了2013年和2014年的保费各6000元，共计12000元。但胡耀祖的银行账户内于2015年11月4日起至2016年8月11日，余额不足6000元,2016年11月9日、2017年11月9日、2018年11月9日余额均不足6000元。
案涉保险合同个人账户价值不足以支付保障成本后，经过60日宽限期，于2017年11月起合同效力中止。
2018年11月22日，胡耀祖因身体不适入院进行治疗，经过诊断，被确诊为左上肺腺癌，此疾病属于保险中包含的重大疾病保险范畴。胡耀祖于2019年1月17日，向保险公司申请理赔，保险公司以合同失效为由，做出不予立案通知书。双方遂至法院。
法院审理
- 原告认为
保险公司以保险合同于2017年11月1日因未成功扣划保费而效力中止，拒绝支付保险金。因保险公司从未向胡耀祖寄送保单状态报告，也没有收到任何关于指定缴费账户余额不足未成功扣取保费的通知，故胡耀祖不知晓没有续缴保费的情况。
保险公司对此具有过错，故保险合同应当有效，其应按照合同约定向胡耀祖支付保险金。
- 被告保险公司辩称
- 因胡耀祖的指定交费银行账户余额不足，导致保险公司在相应的保费缓交期、宽限期内无法收取保费，故保险合同效力中止，其后胡耀祖也未补交保险费和申请恢复保险合同效力。
- 保险公司也多次通过短消息的方式通知了胡耀祖保费6000元尚未交费成功以及该保险合同效力中止的情况，已履行了合同义务，但胡耀祖未按时交纳保费，根据保险条款的约定以及法律规定，保险公司对于保险合同效力中止后的保险事故不承担赔偿责任。
争议焦点：保险公司是否履行通知义务以及保险合同效力中止后，保险分公司是否应当赔付保险金？
法院判决：
- 本案涉及相关法律：
1、 《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
2、 《中华人民共和国合同法》第一百二十条之规定，当事人双方都违反合同的，应当各自承担相应的责任。
- 判决要旨：
1) 保险公司应按保险条款约定和保险行业惯例向胡耀祖寄送保单状态报告，包括在交纳保险费到期日前应及时有效地提醒胡耀祖注意交费时间，在扣取保险费未成功时及时有效地通知胡耀祖账户余额不足，在超过交费宽限期后及时有效地通知胡耀祖保险合同效力已经中止。但保险公司未提交充分证据证明其已尽到上述提示和通知的合同义务，该违约行为系导致保险合同效力中止的主要原因。
2) 胡耀祖作为投保人有按时交纳保费的义务，其作为完全民事行为能力人，且购买过多份保险，对案涉保险保费的交纳情况和保险合同状态应当具有审慎的注意义务，案涉保险指定扣款的银行账户长达数年未扣划保费而胡耀祖尚未觉察或放任该情况的发生，亦违反合同的约定及其相关的合同附随义务，系保险合同效力中止的次要原因。
3) 该损失由保险公司依据责任承担80%的赔偿责任，胡耀祖依据自身违约责任承担20%。同时，胡耀祖亦应承担向保险公司补足全部保费的责任，即2015年至2018年共计4年的保险费24000元。二者相抵后，保险公司还应承担保险金56000元。
最终判决：被告保险公司支付原告胡耀祖重大疾病保险金56000元
你对这个理赔案件怎么看呢？ 单选
0人
0%
原告应该获得保险赔偿
0人
0%
同情遭遇，但保险公司也是按保险合同来处理
0人
0%
欢迎评论区留言讨论
【案例来源于中国裁判文书网，案号（2019）渝0103民初16763号】
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000 律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。
拓展阅读
➤车祸身亡，保司：无证驾驶，不赔。法院：这车根本办不了证，赔
➤女子患癌，20万元重疾险被拒赔，法院：滥用未如实告知，得赔
➤车祸致死，肇事车主全责，保司：死者无证驾驶，免责！法院：赔
