审理法院：　安徽省铜陵市中级人民法院

案　　号：　（2018）皖07民终313号

案　　由：　人身保险合同纠纷

裁判日期：　2018年06月25日

基本案情

2007年9月15日，程晓晨作为投保人与人寿保险公司签订保险合同。个人保险投保单载明以下相关内容：被保险人为董继安（系程晓晨丈夫）；身故保险金受益人为董健、董超（系被保险人儿子）；保险金额51650元。

保险合同条款约定以下相关内容：

1.被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止；2.被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害之日起一百八十日内身故，本公司按基本保险金额的八倍给付身故保险金，本合同终止；

意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

2017年1月8日上午，被保险人董继安在自家开设的诊所为病人王熟莲更换吊水时，不慎滑倒。

滑倒后，董继安未能自己爬起，其与当时在诊所打吊水的病人王熟莲、张春梅一起喊其儿子来将其搀扶起身。董继安午餐后持续出现胸痛不适，延至下午5时许不适加重，在当地医院救治无果，后转至铜陵市立医院就诊，5时50分送至铜陵市立医院抢救，送至医院前的2分钟，情况急剧恶化，同行者发现董继安心跳呼吸停止。抢救时发现董继安已无生命体征，口腔内有大量呕吐物。抢救医师张健对其采取了心肺复苏等抢救措施，抢救过程约半小时，最终抢救无效宣布死亡。

医师张健在初步诊断中写明：1.心源性猝死（心梗）？；2.呕吐物窒息。

2017年1月10日，董继安遗体在铜陵市殡仪馆火化。

2017年7月5日，人寿保险公司出具《理赔申请受理单》，正式受理本案董继安死亡事故的理赔。

另查明，董继安曾于2015年8月27日以及2016年9月15日在无为县中心卫生院防保站进行从业人员健康检查，检查项目包括体征、胸透、实验室检查等，检查结论均为合格。

保险公司观点

原告未能及时通知，导致不能查明死亡原因，应依据合同约定和法律规定由其自身承担相应的后果。本案只应该赔51650元

裁判结果

一审法院认为人寿保险公司应该给付身故保险金413200元。

二审法院认为人寿保险公司应该给付身故保险金51650元。

一审、二审的分歧在于董继安死亡原因的查明

二审法院认为

董继安先是在其自家开设的诊所倒地不能自行爬起，后持续胸痛不适送往医院救治，终因抢救无效死亡。医院诊断可能是死于心源性猝死（心梗），直接死亡原因为呕吐物窒息。首先，董继安在倒地前没有受到外力影响，且成年人在平地自然摔倒一般不会导致死亡，故其倒地情形与合同定义的意外伤害不符。

其次，医生诊断呕吐物窒息只是死亡的直接原因，董继安可能死于心梗，医师的诊断没有排除董继安倒地、胸痛、窒息、死亡系因疾病所致。无为县中心卫生院防保站所作《从业人员健康检查表》也不足以证明董继安生前无隐疾。

再次，《中华人民共和国保险法》第二十一条和第二十二条规定，保险事故发生后，投保人、受益人应当及时通知保险人，并在请求给付保险金时向保险人提供与确认保险事故的性质、原因有关的证明和资料；如故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金责任。本案保险事故发生的时间是2017年1月8日，而受益人直到2017年7月5日才向保险公司申请理赔，违反了法律规定和合同约定的通知义务，致使保险事故的性质和原因难以确定，故董健、董超应对董继安系意外伤害身故承担证明责任。

综上，在董继安具有因病身故高度可能性的情形下，董健、董超又不能证明董继安系因意外伤害身故，故董健、董超请求给付413200元保险金的事实依据不足。

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