今天不做保险产品解析和对比了，我们从【理赔规则】的角度，通过法律法规和具体的理赔案例，来聊一下保险。

目录

01 损失通知规则

02 损失证明提交规则

03 赔付核定规则

04 保险金给付规则

05 诉讼时效规则

06 结语

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01 损失通知规则

一、《中华人民共和国保险法》第二十一条　

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

二、损失通知规则

义务主体：投保人、被保险人或者受益人；

接收主体：保险人；

法定时限：知道保险事故发生后，应当及时通知；

违反的法律后果：故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任；

义务免除情形：保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的。

三、理赔案例

2017年6月15日，A公司向保险公司投保沿海内河船舶一切险，附加船东对船员的责任险，保险期间12个月。

2017年9月12日，A公司雇员甲值班检查集装箱时因视线不好，从集装箱摔下。之后，住院治疗进行手术。

2018年7月9日，甲以A公司和保险公司为被告诉至人民法院，请求判决A公司赔偿人身损害各项损失，保险公司承担连带责任。

A公司辩称：

（1）甲负有相应过错，应自己承担相应责任；

（2）已向保险公司投保了船东对船员责任险，最终承担赔偿责任应该为被告保险公司。

保险公司辩称：A公司没有按约定在24小时内将事故通知保险公司，保险公司应免除赔偿责任。

四、法院判决

法院查明认定：

1、A公司未尽到安全管理、指导和防护义务，应承担主要责任；

甲作为成年人和专业水手，明知光线不良冒险登上集装箱卡车检查，未证明采取必要的防范措施或受外力影响跌落，自身也有轻微过错，应承担次要责任。

2、A公司未能举证证明其在事发后及时报案，更没有向保险公司提出理赔请求。未及时报案导致保险公司无法确定事故发生的性质、原因，损害了保险公司核定事实、确定赔保责任的权利。

3、投保单和保险单中特别约定，被保险人发生保险事故必须向港监（海事）部门报案，并在出险后24小时内向保险公司报案。A公司未按约定进行报案。

经过两审、再审，法院最终裁判：

就甲的各项损失，A公司承担90%的赔偿责任；

保险公司不承担赔偿责任。

总结：发生保险事故后，一定要及时报案。第一时间和保司取得联络，如果无法接通保司，可以先录像拍照，做好理赔证据留存的准备。

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02 损失证明提交规则

一、《中华人民共和国保险法》第二十二条　

保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

二、损失证明提交规则

提交义务主体：投保人、被保险人或者受益人

提交接收主体：保险人

提交内容要求：提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

补充提交规则：保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

三、理赔案例

2015年6月30日，甲公司为货物向保险公司投保国内水路货物运输保险，保险期间两个月。

《水路货物运输保险条款》第六条约定有“保险人还负责赔偿：…（四）遭受盗窃的损失……”；第十八条约定“被保险人向保险人申请索赔时，应当提供下列有关单证：（一）保险单（凭证）、运单（货票）、提货单、发票（货价证明）；…（四）被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。

2015年7月20日，货运至目的码头的货物交接清单中记载少了4件货物，甲公司遂向保险公司报险，并向保公司提交了《产品购销合同》、国内水路货物运输保险单、保险费发票、货运代理有限公司装船清单等单证。

保险公司对报险情况进行了查勘核实，对于短少4件货物的事实予以认可，但就是迟迟不作出赔付。

随后，甲公司起诉至法院，请求判令保险公司给付保险金。

四、法院判决

法院查明认定：

1、双方合同真实有效，应按约履行。

2、根据《民事诉讼法》第六十四条及《保险法》第二十二条规定，甲公司主张涉案货物“遭受盗窃”发生短少，有责任提供证据证明其所主张的保险事故实际发生。在案证据仅能证明货物数量短少，而未能说明盗窃发生的时间、地点、地点等具体情况，未就事故性质完成初步举证责任，应该承担举证不利的后果。

经过两审、再审，法院最终裁判：驳回甲公司的诉讼请求。

总结：

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条

当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

简单来说就是“谁主张谁证明”。甲公司主张涉案货物“遭受盗窃”发生短少，有责任提供证据证明其所主张的保险事故实际发生，并证明是由于【盗窃】导致的短少。

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03 赔付核定规则

一、《中华人民共和国保险法》

第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

第二十四条　保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

二、赔付核定规则

核定义务主体：保险人；

核定期限：及时。情形复杂的，应当在三十日内作出核定；但合同另有约定的除外；

核定期限起算日：自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算；

法定扣除期间：投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间；

自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止；

法定扣除期间起止：保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人; 对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由；

核定通知规则：保险人未及时履行保险法第二十三条第一款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

三、理赔案例

2015年1月27日，A公司为包括甲在内的60名员工投保了团体人身险。

保单约定：每人保险份额2份，每份疾病身故保额为5万元；

保险期间为2015年1月23日至2016年1月22日；

受益人法定；

被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。

2015年10月5日，甲因病死亡，医院出具的《病历》载明甲死亡的原因为：

（1）肝性脑病；

（2）呼吸循环衰竭。

2015年10月6日，A公司向保险公司告知该保险事故；

2016年1月14日，乙（甲妻）向保险公司提交理赔申请和相关资料；

2016年3月，保险公司通知乙补充甲的另外两位法定继承人丙、丁的授权委托书；

2016年4月1日，乙向保险公司提交了丙丁的授权委托书；

2016年5月4日，保险公司向乙邮寄送达《拒赔通知》，理由是甲曾于2000年5月25日因门静脉高压症、肝硬化失代偿期、脾功能亢进在医院住院治疗，甲死亡系投保前疾病及其并发症身故属于合同约定的除外责任。

随后，诉争至法院，保险公司提出抗辩：

1、甲死亡系投保前疾病及其并发症身故属于合同约定的除外责任；

2、核定理赔期间应从2016年4月1日乙补充提交丙、丁授权委托书之日起算，2016年4月作出了核定结论，针对丙、丁未超过30日。

四、法院判决

法院查明认定：

（1）甲因肝性脑病而死亡属投保前疾病及其并发症身故；

（2）保险公司要求补充提交的授权委托书不属于《保险法》第二十二条规定的有关证明和资料，也不在保单约定理赔提交资料之列；

（3）核定期限依法应从保险公司初次收到理赔申请之日即2016年1月14日起算；

（4）保单未就核定期限另行约定，即采法定。3月才通知补充资料，未履行及时通知义务 ；4月才作出拒赔核定，远超30日法定核定期间。

经过两审，法院最终裁判：保险公司向乙、丙、丁支付保险金10万元及其从2016年2月17日起至付清时止按中国人民银行六个月期贷款基准利率计算的利息。

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04 保险金给付规则

一、《中华人民共和国保险法》第二十五条　

保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

二、保险金给付规则

给付义务主体：保险人

接受给付主体：被保险人或受益人

给付期限：

（1）保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

（2）对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

违反的法律后果：保险人未及时履行该义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。

先予给付制度：保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

差额补充制度：保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

三、理赔案例

2013年5月23日，甲公司向保险公司投保建筑工程一切险附加第三者责任险，约定了保险工程项目；

保险期间自2012年8月1日零时至2015年5月31日；

投保范围包括物质损失：特种危险类-地震、海啸41363.84万元，土建项目51204.80万元，总保险金额为92568.65万元和第三者责任赔偿限额和特别约定；

免赔额中关于暴风、暴雨、洪水风险导致的损失，每次事故免赔额10万元或损失金额的14%。

2013年6月20日，因连降暴雨引发特大洪水，保险工程项目施工现场被洪水淹没，各种施工物资材料、施工便道、临建设施被洪水冲毁。甲公司向保险公司索赔，保险公司因赔偿数额未达成一致，未予理赔。甲公司遂向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险赔偿金15209699元及迟延付款损失90万元。

四、法院判决

经过两审、再审（2017年5月），法院最终认定裁判：

1、根据各方证据，经质证认证，保险公司向甲公司进行理赔的保险赔偿金最终应确认为8168544.88元（水毁损失9498308元扣减免赔额1329763.12元）；

2、根据《保险法》规定“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。”

同时，保险合同约定“当发生本保单责任范围内的损失时，被保险人提出申请，本公司可以预先支付部分赔款，金额限于每次事故损失金额的50%。”保险公司应在2013年8月20日向被保险人先行支付部分赔偿款为8168544.88元的50%。

对该应支付而未支付的赔偿款项，保险公司应当向甲公司承担迟延付款损失（以4084272.44元为基数自2013年8月20日起至实际支付时止按中国人民银行同期同类贷款利率计算）。

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05 诉讼时效规则

一、《中华人民共和国保险法》第二十六条　

人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

二、诉讼时效规则

人寿保险：被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；

人寿保险以外的其他保险：被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；

中止与中断：有关诉讼时效的中止、中断等规则适用民法总则的规定。

三、理赔案例

A公司为甲在内的九人投保团体意外伤害保险；

保险期间2015年3月15日至2016年3月14日；

保障项目：

1.《团体意外伤害保险条款》意外身故、残疾给付，每人保额50万元；

2.《附加意外伤害医疗保险条款》意外医疗费用补偿，每人保额10万元。

2015年5月6日，甲在公司工作时不慎被重物砸伤，当即住院治疗，诊断为左内外踝开放性骨折、左跟骨骨折。

2015年8月10日和2016年5月2日，分别两次到院术后取除内固定装置。甲主张医疗费用，保险公司依约赔偿。

2017年12月29日，司法鉴定意见书结论为，甲的左下肢损伤为十级伤残。

2018年3月13日，甲诉至法院请求判令保险公司给付保险金5万元。

保险公司提出抗辩：甲的诉讼请求已过诉讼时效。

四、法院判决

法院查明认定：

《民法总则》规定诉讼时效期间为3年，但法律另有规定的，依照其规定。

《保险法》第二十六条第一款规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。

案涉保险事故发生于2015年5月6日，申请人提起本案诉讼的时间为2018年3月13日，且申请人未有有效证据证明存在诉讼时效中止或者中断的情形，所以，申请人所提出的诉讼已超过法定的诉讼时效期间。

经过两审、再审，法院最终裁判：驳回甲的诉讼请求。

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06 结语

今天从理赔的角度，通过几个实际案例来做一个说明。可以看到，其实理赔规则也是源于《中华人民共和国保险法》的法规。对于我们消费者的一些启示就是，发生保险事故及时报案、准备材料；与保险公司发生纠纷也不用担心，可以进行协商或者诉讼。