金华市财政局副局长倪(金华市财政局领导班子成员)

以制度重塑提升保障水平 筑牢百姓“生命线”

建立全市统一的“分档统筹法”基本医保制度，统一设立一档（原职工医保）、二档、三档3个缴费档次，不再区分城镇职工和农村居民、户籍人口和常住人员，市民可根据经济条件自主选档缴费，目前全市一档参保人数为199.8万，二档31.3万，三档288.2万。首创“选缴保费法”大病商业补充医疗保险制度，每份100元，最多可缴纳3份，其中缴纳3份满3年的，大病保险起付标准降至6000元、报销比例可达85%，在全省首次实现药品不限范围、报销不封顶。目前金华选缴人数484万，2021年为10.4万名大病患者减轻负担11.96亿元。完善医疗救助制度，建立医疗救助对象精准识别和主动触发机制，2021年全市资助6.2万困难群众参加基本医保二档和大病选缴保费，资助金额1.3亿元；医疗救助4.5万人，救助金额0.55亿元，全面消除困难人员医疗费用自费5万元以上的现象。

以创新支付抑制过度医疗 实现百姓“减负担”

积极打造“安心医保支付”应用场景，重塑住院、门诊、康复领域医保基金支付模式，激发医疗机构合理治疗内生动力。在全国率先实施住院“病组点数法”DRGs支付方式改革，对住院基金进行总额预算管理，建立“结余留用、超支分担”机制，目前已累计为群众节约医疗费用6.87亿元，并获评全省唯一一个DRGs付费国家示范点。同时，在全省试点推行门诊“APG点数法”支付方式改革，鼓励基层医疗机构主动与参保人签约，医保将签约人员医保基金“包干”给医疗机构，未签约人员医保基金按门诊病例分组（APG）点数支付，有效缓解门诊就医重复检查、滥开药等情况。2021年，全市门诊基金年度支出增长率从19.4%下降至10%，仅市本级就可节省8880万元。

以智控机制强化基金监管 守牢百姓“救命钱”

实行“线上 线下”双监管模式，破解基金监管粗放、手段落后，信息化程度较低等难题，牢牢守住老百姓的“救命钱”。线上，通过打造“5 4”医保智能审核、药品追溯码、人脸识别、DRGs大数据监管、智慧医保大数据分析等5大监管平台，建成全民安心医保城市综合管理平台，形成全覆盖、全流程、全领域的基金安全智控机制，实现对医药机构、医保医师、医保药师、参保人监管全覆盖，2021年7月获国家医保智能监控示范点终期评估优秀城市。线下，把打击欺诈骗保作为第一要务，配合医保部门出台《医保基金部门联动监管工作实施意见》等基金监督制度，组建金华市医保基金第三方监管中心，建立了近2000人的“政保网格员”队伍，有效提升医保基金监管水平。2021年，全市共处理“两定”（即医保定点医疗机构、医保定点零售药店）医药机构726家，追回医保基金1.08亿元。

以优化服务改善就医体验 提升百姓“满意度”

聚力医保公共服务均等化，针对参保群众异地就医不断增加，存在报销多头跑等情况，创新医保结算服务，首推基本医保、大病保险、医疗救助、工会互助、优抚补助、残联救助、商业健康保险等七种医疗支付及补助方式“一站式”刷卡结算，实现报销“零材料、刷一次、秒结算”。2021年，“一站式”刷卡结算达5499万人次，跨省结算10.3万人次。同时，创新“网订店送”医保结算服务，构建“网上下单、医保支付、送药到家”模式，破解参保人在定点药店线上购药只能以现金支付的难题。目前，金华全域开通“网订店送”医保结算服务的药店已达122家，实现市县两级全覆盖，受益群众超3万人次，获新华社、人民日报等主流媒体报道点赞。