医保局的围城和破局

现在大多数人都会缴纳三种保险：城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，这三种保险被统称为“医保”。我国医保又由国家医保局负责管理。

缴纳医保就意味着患病、就医、拿药可以由政府报销一部分。医生为你开药，医院为医生开工资，同时医院拿医疗费用“账单”找医保局要钱。

于是便形成了医保局、医院、医生、患者的四角关系。

这个关系就像打麻将一样。大哥医保局希望花小钱办大事，医院和医生希望赚更多的钱，患者希望看病少花钱。四个人“打麻将”，四个人都想赢有点不太现实。所以，一般的情况时患者、医院、医生组成一队，希望找“大哥”医保局多掏点钱。

如果“大哥”家余粮多，这是都好说，毕竟“大哥”是体面人，有多少一定给你报多少。但是如果出现大哥家余粮不充足的情况，这个四方关系就会出现变动。

我国基本医保支出增速已超过收入增速

上图为2010年~2019年城镇医疗保险收支图，收入曲线一直高于支出曲线，结余情况乐观。看似大哥手里余粮充足，其实不然。

但如果从人口年龄结构这一角度去看这个情况，我们会发现，从2011年开始，60岁以上退休人口占比正逐渐上升。翻译成通俗的语言就是，给大哥交钱办保险的人越来越少，但是找大哥报销的人却越来越多。

我国人口结构变化情况（万人）

按照数据模型的估计，中国卫生费用支出将呈现中高速增长，2030年可能达到30万亿，2040年将突破百万亿规模，而卫生总费用中大约有60%的钱由医保承担。

再过个几十年甚至只需要十几年，大哥手中的余粮就会消耗殆尽，进入累计斥资的阶段。

这肯定不是大哥想看到的局面，大哥就开始和医院之间进行了利益的争斗，大哥希望给医院少报销一些钱，医院希望从大哥那多报销一些钱出来，于是两者之间展开了数十年的争斗。

最开始医院为了多赚钱，自然有多开药的动机，甚至是开出很多辅助类药品，以提高利润。药品收入占医院收入的比重一直处于高位，于是在中国出现了一个名词“以医养药”。那时候的大哥还在享受人口的红利，手中的余粮是大大的有，自然愿意慷慨解囊。

但这种项目付费的方式，注定不能长久。大哥发现医院在浪费资源，于是提出了医院药占比的规定，也就是规定医院的医疗费用占比不超过一个固定的份额。

但不同的科室之间的用药习惯，用药占比是相差很多的，规定药费占比的方式对医院来说存在操作上的难度，但游戏规则是大哥规定的，医院只能另寻出路。

医院想到的办法就是提升整体的医疗费用，多做检查，能做CT就少拍片，能做核磁共振就少拍CT。

即使大哥的目标是降低医院的资源浪费情况以达到减少医保支出的方法，但是人均医疗保健费用支出不减反增。2013年1136元/年，2014年1300元/年，2018年这一数据突破2000元/年

控制药费占比这一策略并不奏效。于是大哥决定医院药品、耗材实施0加成，也就是医院多少钱进的药品多少钱出，医院不能通过耗材和药品这两项中间商赚差价了。这样总能控制医保费用支出了吧。

但并没有，医保经费虽有改善，但离预想仍有差距。问题不在于医院要不要靠药品和耗材这两项赚钱，而在于这两项本身就很贵。10块钱的出厂价，到了医院，这一价格变成了100元。

为什么药这么贵

我们无法忽略医院作为特殊性质的主体，在采购过程中不会考虑过多的问题。但重要的是，药品和耗材卖到医院去之后，价格为什么会那么贵。

药品和耗材的从问世到上市一般都需要四个步骤：研发、原材料采购、药品生产和药品销售。

不可否认的是，药品研发时间长，投入多，药企研发风险较大。一款新药的研发周期超过十年，研发资金超过十亿美金。

药厂的前期巨额投入，自然希望在后期的销售过程中多赚一些钱回来。而国家对创新药的扶持和保护，自然也希望更多的药厂参与到研发的过程中来。一般国家通过专利保护对新药进行扶持，在专利期内，新药往往可以占据较大市场，通过高价获得较高利润。

新药价格较高自然无可厚非，但市面上在售的大部分药品都是创新药，而是在新药专利保护期过后，进行仿制的仿制药，虽然也涉及研发，但研发投入相较于从头研发，要少得多，研发成功率也高得多，但这些仿制药在过去的售价并不低。

这是一家仿制药公司的财务报表，最上面的营业收入代表一年卖药可以赚的钱。

2015年，营业收入35亿；2108年，营业收入50亿；再往下，就是他的营业成本，也就是成产药品所花费的成本，2015年为17亿，2018年为20亿。

如果我们进行计算，就相当于，这家仿制药公司每年收入10亿元，毛利润有5亿之高，毛利润高达50%，但如果我们观察他的研发费用，2018年研发费用3.97亿，2018年之前的研发费用都在两个亿左右。

我们从整体的数据来看，2015年，收入35亿，净利润4.37亿。2018年收入50亿，净利润1.35亿。毛利润和净利润之间差的部分去哪里了呢？

没错，就是销售费用。这是一家冲刺上市3~5年，仍未上市成功的制药公司披露的促销费用的构成。2016年这家公司的收入4亿，促销费用7700万。

其中，有两项叫做学术推广费、产品推广费。有的公司也叫学术交流费，会议费。

至于叫什么不重要，重要的是这些费用背后隐藏的是什么比较重要。

多年前的药品采购虽然也有集中采购，但医院仍然是采购的主体，医院的科室仍然是采购药品的确定单位。药厂向医生推荐药品，部分医生作为药厂的销售员，向病人开具这款药品，并从中赚取回扣。

这导致药厂的销售费用奇高，药厂的药品价格到了医院自然不会太低。

大哥想控费，自然要从这里砍药厂两刀，以前的采购环节没有发生在阳光下，现在，由大哥负责集中采购，让医院的采购暴露在阳光下，是否就可以降低医药采购的价格了呢？

但问题是大哥要集中采购，制药的是药厂，用药的是医院和医生，这又形成了四方关系。大哥可以集中采购，如果医院不用采购的药，那么药厂即使卖给医院，医院用不了，明年药厂也不用卖了。

要解决这个问题，大哥必须保证大哥采购的药，医院必须得用，而且还得争取用完。于是，这时候的集中采购，多了两个字“带量”。

医院确定使用药品的数量，并且大哥规定使用采购的药品数量不得低于医院该类药品使用数量的一定比例。大哥带着采购的量向药厂发出采购邀请。你药厂参与，你就可以获得这些医院的订单，你药厂不参与，不好意思，这类药品你可能就没有了市场。

但问题解决了么，四个人打麻将，总不能四个人都赢，必然有输家。

大哥通过带量采购，降低了药品的采购价格，实现了控费的目标。医院药品0加成，本身带量采购对于医院的利润影响没有想象中那么大。大哥和医院或赢或平，药厂和医生可能却成了输家。

再也没有那么多仿制药厂可以凭借学术推广这些营销费用生存了。以前，搭建的营销团队或许成了累赘。

不能让药厂都输，所以大哥要想办法让一部分药厂走在赢的路上。于是，大哥开始扶持创新，支持研发创新药。

大哥带量采购，能带量的也是医院有使用历史，可以确认采购数量的成熟药品。很多的新药或者刚投入市场的药品无法确定采购数量，自然也就没法参与带量采购。

换句话说，这些新药或者刚投入市场的高端仿制药仍然可以选择过往的路线进入医院，面对他们的仍然是较高的收入、较高的营销费用、较高的利润水平。

仿制药厂没得选，要么和别的药厂拼价格，看谁能中标带量采购。要么，换一条发展思路，搞研发，做创新药。

大哥对药厂的策略可谓妙。

倒逼仿制药厂做研发，研发创新药的企业越多，创新药的研发速度越快，研发速度越快，进入医保的创新药也就越多，进入医保的越多，竞争就会越激烈，竞争越激烈，创新药的价格自然也会降低。

而创新药厂的增加又带动了另外一个产业的兴起，为创新药企业辅助研发、辅助生产，药明康德、泰格医药、凯莱英。当然，这期我们先留个坑，等过几期我们再说这些辅助研发公司。

大哥的带量采购下，药厂演化成三种形式：

第一种：化工厂，存在生产优势的仿制药厂，它们会渐渐的变成高端化工制造业；

第二种：创新药研发公司，存在研发优势的创新药公司，它们会加快研发的速度，避免被后来者超越；

第三种：CRO等，辅助研发、生产的公司，它们会逐渐的扩大规模，招揽人才，享受行业红利。

但药厂的问题解决了，医生的问题解决了么？

放在阳光下的医生收入，自然会减少。一个主治医生一个月的工资可能上万块，但一周4天，主班11小时，夜班18小时，副班还有7小时。看起来的高薪收入，实则是高工作量堆起来的辛苦钱，平均时薪可能不足10元。

医生的高收入不值得羡慕，更值得尊敬。而且对于大多数医生来说，收入应该更高，因为他们创造的价值更大。

在阳光下，更大的提高医生的收入，鼓励多点执业，鼓励高水平匹配高收入。但这条路似乎还需要时间。

这一圈麻将总共有5个人在搓，大哥作为玩法规则的制定者一直在维持这场游戏的平衡。

减少开支，才能更好的服务于其他四方。于是必然要牺牲其中一方或者多方的利益，短期来看，是，但长期却让这场麻将的剩余四方有了新的动力。

医院可以通过提高医疗水平实现诊疗、手术、检查等服务费，实现收支平衡，甚至可以多给医生发奖金。医生可以通过提高自身的医疗水平，获取更多的执业收入。

药厂需要提高自己的研发能力，走在竞争对手的前面，赚取超额利润。患者可以享受到医药价格的实惠，同时受益于医药技术水平的提高。

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结束语

改革总是伴随着阵痛，这是无可避免的。对于医疗改革，其实这并不是第一次，这么多年的医疗改革的探索，不可否认存在不足。但相对于问题，更多的是取得了更大的进展。

2019年，全国参加基本医疗保险的人数已经突破13.54亿人，参保率超过97%。全国2.8万家定点医疗机构实现了跨省异地就医直接结算，基本医疗保险支出超过1.99亿元。

你可以看到，大哥在医疗保障上做出的巨大让步和贡献，而其中一块就是精准扶贫。

医保改革的目的是为了实现居民医疗的基本保障、减少医疗资源浪费。

超级医保局的成立，标志着这条路将会越走越好。

如此福利，还在等什么？