投诉举报处理暂行办法全文(投诉举报处理暂行办法全文市场)

各县（市、区）、开发区医疗保障部门，各级医疗保障经办机构：

为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发 的通知》（医保办发〔2018〕22 号）、《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发 的通知》（桂医保发〔2019〕8 号）有关规定，制定《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南宁市医疗保障局

2022 年 3 月 14 日

南宁市医疗保障基金使用监督管理

举报奖励实施细则

第一条 为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实维护医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发 的通知》（医保办发〔2018〕22 号）、《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发 的通知》（桂医保发〔2019〕8 号）的有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 对本市行政区域内违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报，经查实符合奖励条件的，适用本实施细则。

第三条 南宁市医疗保障局（以下简称市医保局）负责设立举报奖励资金，编入本部门预算；负责本市（市本级、横州市、县、城区、开发区）符合举报奖励条件的举报人奖励决定作出、奖励标准审定和奖金发放工作；负责举报奖励资金管理工作，并接受财政、审计等行政部门监督检查。

南宁市财政局负责举报奖励资金的保障和监管工作。

各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。

第四条 违法违规使用医疗保障基金的行为主要包括：

（一）医疗保障经办机构违法违规使用医疗保障基金行为

1. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

2. 侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；

3. 其他违法违规使用医疗保障基金行为。

（二）定点医药机构违法违规使用医疗保障基金行为

1. 分解住院、挂床住院；

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7. 违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；

8. 盗刷医保凭证非法获利；

9. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

10. 伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

11. 虚构医药服务项目；

12. 其他违法违规使用医疗保障基金行为。

（三）个人违法违规使用医疗保障基金行为

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2. 重复享受医疗保障待遇；

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4. 使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

第五条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第六条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法违规事实，经查实违法违规涉及金额在 10 万元以上 ( 不含 ) 的。

二级：提供被举报方的违法违规事实，经查实违法违规涉及金额在 3 万元以上 ( 不含 ) 、10 万元以下 ( 含 ) 的。

三级：提供被举报方的违法违规事实，经查实违法违规涉及金额在 3 万元以下 ( 含 ) 的。

第七条 奖励金额按照查实违规使用金额、奖励等级等因素综合计算：

（一）属于一级举报奖励的，按涉案金额的 4%-6% 给予奖励。属于二级举报奖励的，按涉案金额的 2%-4% 给予奖励。属于三级举报奖励的，按涉案金额的 1%-2% 给予奖励。每起案件的奖励金额原则上不超过 10 万元，不低于 500 元。举报违规使用医疗保障基金行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予不高于 500 元的奖励。

举报奖励标准具体如下：

奖励 等级	查实 金额	奖励 幅度	裁量基准	备注
情节	档次	额度（或金额）
一级	10 万元以上（不含）	涉案 金额的 4%-6%	100 万元以上（不含）	1	6%	每起案件奖励金额不超过 10 万元，不低于 500 元。计付结果以百元为单位取整（四舍五入）。
50 万元以上（不含）-100 万元以下（含）	2	5%
10 万元以上（不含）-50 万元以下（含）	3	4%
二级	3 万元以上（不含）-10 万元以下	涉案 金额的 2%-4%	7 万元以上（不含）-10 万元以下（含）	1	4%
5 万元以上（不含）-7 万元以下（含）	2	3%
3 万元以上（不含）-5 万元以下（含）	3	2%
三级	3 万元以下（含）	涉案金额的 2%	3 万元以下（含）	2%
其他	不涉及金额，但举报违规违约情况属实	500 元以下（含）	避免基金损失 3 万元以上（不含），或举报涉及 3 家以上（含）定点医药机构或 3 项以上（含）违规违约行为	1	500 元
避免基金损失 1.5 万元以上（不含）-3 万元以下（含），或举报涉及 2 家定点医药机构或 2 项违规违约行为	2	400 元
避免基金损失 1.5 万元以下（含），或举报 1 家定点医药机构或 1 项违规违约行为	3	300 元

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，经查实涉及金额的，可在相应档次的奖励额度上浮 1% 给予奖励，最高举报奖励不超过 10 万元；不涉及金额的，可在相应档次的奖励金额增加 200 元给予奖励。

（三）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；超出举报事项外的其他违法事实部分，不计算奖励金额。

第八条 两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配，协商不一致的，奖金发放给举报材料中署名第一人。

第九条 举报线索经立案处理并查证属实后，案件处理部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、 奖励资金发放渠道等相关信息，并根据调查核实情况，对有意愿得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表》，报市医保局审批。

第十条 市医保局应当在收到《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表》后 10 日内完成审核，并于 30 日内出具《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励通知书》，通知被奖励人填写《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

第十一条 各级医疗保障部门、医疗保障经办机构和相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十二条 本细则具体运用问题由市医保局负责解释，自印发之日起施行，有效期五年。

其实，南宁市医保部门一直在大力打击欺诈骗保行为，对举报欺诈骗保行为最高奖励 10 万元！这些举报渠道你知道吗？