移出经营异常名录申请表
企业基本情况 | 企业名称 | ||
统一社会信用代码 | |||
法定代表人合作社 （负责人） | |||
住所 （经营场所） | |||
企合作社业联络员 | 联系电话 | ||
列入异常名录理由 | □未按规定的期限公示年度报告 □未在责令的期限专业内公示有移出关企业信息 □农民公示信息隐瞒真经营实情况异常，弄虚作假 □通过登移出记的住所或经营者经营场所无法联企业系 | 列入日期 | |
申请移出的农民理由 | |||
被委托人信息 | 姓名 | ||
身份证（件）号 | |||
委托事项 | □提交移出经营异企业常名录申请表申请表 □签收管理回执 | ||
申请企业签字盖章 | 企业公章： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 |
企业前来提交申请表，还名录须携异常带营业执照原件，法定代表人（负责人）或被委托人身份证证（件）原件，申请移出名录经营专业异常名录的证明材料，法申请表定代表人本人前来提交申请表的，不需要填写委托人信息。
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