在现实生活中，我们很多人经常被身边的一些保险从业人员以各种理由拉拢，参加一些保险公司的各种活动，而一些人就因此被以“到保险公司入职，给自己买保险还能拿回提成，实际你买保险没花多少钱”这样的话术诱导，就稀里糊涂的成为一名保险代理人，而对于自己购买的保险又完全不懂，如果出了理赔纠纷，很可能因小失大，得了芝麻丢了西瓜。

01

案例回顾

福清的林女士于2019年代理人5月份，在中国平安人寿保险股份有限公司福清支公司购买了一份保险，投保的主险是平安福终身寿险，附加平安福重疾和成人肿瘤等七项附加险种，首期保险费合计7547.75元，没想到的是林女士在今年检查的时候不幸查出了肿瘤。

原来林女士和丈夫一直想要一个二胎，因为今年疫情影响老公都在家办公，林女士觉得有这个机会能自然怀上更好了，于是这段期间就经常到医院做孕前检查，在2020年1月份本来去做孕前检查，医院却发现了一个7公分大的肿瘤。林女士表示，在当地医院查出患上肿瘤后，他又到福州的医院干什么去复查并做了手术。

在2020年4月份，林女士做了手术，当时确诊的肿瘤为：右卵巢低级别浆液性腺癌，即便做了手术还要做四次化疗，目前已经做了两次。

林女士说，出院后她就向中国平安人寿保险股份有限公司福清支公司申请理赔，但结果让她很意外。

2020年4月29号，林女士就拿了这些报告去找当时拉拢她的业务员，然后他通过手的机平安金管家APP上传了林女士的材料。审核大概20多天后，林女士接到保险公司电话，说不符合理赔条件，原因是林女士在投保前有过体检异常，内容为：卵是巢囊肿，属于带是什么病投保。

林女士解释道，当初的卵巢囊肿并不是一直都有，有时候有，有时候没有，也问过医生就是卵泡，自己可能破了就消失了，医生也没说过需要进行什么治疗，所以自己也没有当做一回事。

但保险公司以此为由抓住不放，不仅不赔还要终止林女士的合同仅退部分保费，这点林女士是不能接受了。

从保险公司给林女士提供的理赔决定通知书中看到，该保险公司的决定是解除保险合同并退还部分保险费，共计退还420.54元。理由是被保险人投保前存在既往病史，而投保人在投保时未如实告知。

随后林女士也咨询了相关律师，律师表示，林女士这次遭遇，他认为虽然林女士违反了《是什么保险法》关于投保人应该履行如实告知的义务，但保险公司做法也不合理，因为保险公司没有举证证明，林女士投保前的卵巢囊肿与投保后这次卵巢癌有必然的因果关系。那么如果保险公司不能通过医院或者第三方机构证明它们之间存在必然联系，那么拒赔的依据是不足的，就应该理赔。

本以为事情到这就很清晰了，林女士想要得到理赔就要跟保险公司打官司，在律师看来结果对林女士还是比较有利的，但随后采访发现，林女士还有一个特殊的情况，就是林女士其实是这家保险公司的保险代理人，也就是说林女士所购买的这份保单，投保人和业务员都是她自己。

那么这种情况会不会对林女士的理赔有影响呢？

林女士说，她之所以会成为这家保险公司的业务员并购买这份保险，是因为之前认识了这家保险公司的一位业务员。

原来在2019年上半年，她带孩子在小区楼下玩耍时，经一个熟人介绍认识了这个代理人，有一天他突然间发微信给林女士，说希望林女士帮他一个忙，到保险公司培训一个星期。林女士因为自己开店，时间比较自由，出于给朋友帮忙的心理，就帮这位业务员到保险公司去充数。后来林女士去了几次之后觉得实在受不了培训强度，觉得是在浪费时间就在没有去过。之后这位代理人跟林女士说，如果你给自己买保险同时你还能抽佣金，这样子你保险费就比较少了，比方说一共7000多的保费，你实际只需要花3000-4000元就可以，还是非常划算的。就这样原本没有打算买保险的林女士禁不住这位代理人的软磨硬泡，在没有详细了解保险保障责任和确定投保流程的情况下方，就稀里糊涂的为自己购买了这份保险。

当律师了解到这个情况后认为，如果林女士所表述的内容是真实的话，那这家保险公司更不应该做出拒赔的决定。他给出的理由就是，当时林女士在签订这个合同的时候，相关代理人并没有对林女士按照相关要求进行告知和问询，在这种情况下方，保险公司就违反了保险法的相关规定，那么现在如果林女士这个疾病符合相关疾病条款的范围，那么平安公司就要承担给付保险金的责任。

最后该保险公司给记者出具了一份书面回复函，也有对于林女士作为代理人的事情描述：

2019年5月，林女士在待业期间由朋友介绍接触平安，并于二零一九年五月十七号至五月二十一号期间全勤参加我司职前岗前正式培训，进行了正规的保险基础知识学习，并通过保险基础知识考试最后顺利结训，于五月二十八号与我司签订保险代理合同，之后，林女士为自己购买了保险，其投保时是本人签名确认，在后续的公司回访中，林女士也表示知晓保险的相关信息没有任何异议。

律师认为，从这家保险公司的回复内容来看，培训内容不够全面，里面没看到对于保险法以及银保监会出台的相关规范性的文件的学习。

本案的林女士她又是代理人，如果没有培训到位的话，哪怕她自己作为代理人，她订立了这份保险合同的内容，也会存在对该合同条款不了解的情况。

那么在这个案件当中，这个保险理赔一旦发生这个纠纷的时候，同时又是业务员的林女士，她要不要负一部分的责任？

根据相关法律的规定，投保人与保险公司如果就如实告知的义务范围和内容产生争议的时候，应该是由保险公司承担举证责任的。

最后经多次协商，这家保险公司的员工提出了一个方案，该保险公司可以去申请一些“关爱金”给林女士，基本上可以达得到林女士全部的医疗花费，也就是四万多，其他的都没讲。

而林女士觉得，不管这个叫关爱金也好还是应该按照合同赔付我的医疗费也好，重疾险合同应该要继续生效，不能终止我的合同。

最后结果怎么样，报道到这里就结束了！

02

案例分析

林女士起因是受到其他保险代理人诱导稀里糊涂成为了一名保险代理人，而后因“自己给自己买保险，有佣金拿可以弥补一些保费投入，原本需要7000多的保费，实际只需要花3、4千觉得占了便宜而购买”，而一般通过这样的方式购买保险，上级一般是不会尽责，导致林女士没有了解相关条款和需要按照正规的保险投保流程要求，隐瞒了自己的既往病史；好巧不巧的是在今年查出癌症被保险公司以此为由拒赔，最后凭着自己的多次争取和新意思闻媒体报道，让保险公司做出“通融协商理赔的结果”。

看到这里，我相信大家也有了一些自己的看法，从实际来讲，林女士起因是受到一些不良业务员的诱导和套路为自己购买了保险，因为不尽责导致投保环节出现了纰漏导致出险被拒赔，归根结底应该由相关从业人员和保险公司承担责任；但是从客观上讲，我有一些不同的意见供大家参考。

为了能让大家更容易了解和明白一些情况在实际中怎么做才是对我们最有利的，我把这个案例分成两个部分进行分别的论述。

一、如果林女士不是保险代理人，遇到这样的情况

首先说明我的一个观点，不管你是否因为什么原因购买了保险，记住疾病风险甚至意外风险真的说来就来，就算你对保险有任何的偏见或者不信任，买了保险才有争取赔偿的机会，就比如案例中的林女士，如果不买商业保险何来最后的4万赔偿金，就算过程比较曲折，单看结果还是利大于弊，所以一定要搞清楚逻辑顺序。

我写这些关于理赔纠纷的文章，是为了让大家客观认识到商业保险的一些逻辑和规则，不是为了说保险不好，而是为了让大家在自己遇到这类情况如何更高效的维护自己的权益，不要搞错文章主旨。

其次我问大家一个问题，你认为卵巢囊肿和卵巢癌有没有必然的因果联系？

案例中，林女士咨询的律师在明知道林女士违反《保险法》关于投保人有义务如实告知保险公司既往病史的要求下，为了帮助林女士，抛出既往病史和出险疾病是否有直接关联的因果关系，这点需要保险公司举证证明，如果保险公司不能证明则就要理赔的观点。

这也是我见过很多人对投保人未履行如实告知后发生保险纠纷最常用的一个观点：出险疾病与之前的既往病史无关，保险公司就应该赔？

我真想问下这位律师和持有相同观点的大家，你们这条论述的依据是从哪里来的？

相关法律法规以及保险公司合同中，哪里有说既往病史和出险疾病没有必然因果关联是可以赔付的了，自己造句当客观事实？要是这样，商业保险的健康告知何必搞那么多条条框框，直接写一个既往病史及引发的相关疾病不赔就行了呗。

这里面商业保险健康告知设计的逻辑在这里就不跟大家展开了，只想跟大家说的是，健康告知是商业保险公司控制理赔风险的一种筛选客户的手段，但因为比较制式，有些地方确实不太符合实际，但你想加入商业保险的游戏，就要尽量按照人家的游戏规则玩，即便有些地方确实有点“霸王条款”，上面也有《保险法》维护我们的权益，但是要经过民事诉讼的方的式进行。

在没有必要的情况下，尽量按照保险公司的要求投保，避免不必要的麻烦；当然如果你确实知道自己不符合健康告知的游戏规则，依然想要“碰瓷”保险公司，在目前法律法规对于保险行业的态度上，确实可以，但这里我就不说了，大家自己领会吧。

下面说下林女士如果正常健康告知会是什么结果

对于稍有一些医学常识的人患应该知道这样一种认知，囊肿、结节、息肉、肿块这些都有可能后期发展成为恶性肿瘤。所以这类情况在任何商业保险的健康告知中都有说明，如果没有进行手术治愈一定期限，以此健康告知最后的结果一定是做除外责任的，也就是这些情况涉及到的器官后期发展成为任何疾病都不赔。而我们一般人买保险在明知道自己有这样的情况想要买保险，又会担心这类情况恶化，而保险公司又做了除外责任，你说站在你的角度你会觉得买保险还有必要吗？

也就是说，林女士实际情况如果如实告知保险公司，也就没有这次理赔的机会了，这就很有意思，你说她未如实告知对还是不对？

但是从林女士确诊的恶性肿瘤来看，即便是没有既往病史的情况，也依然有可能不赔。我们看下这个病叫做右卵巢低级别浆液性腺癌，就算我们不懂医学，单看这个“低级别”，意思就是不严重，是这类癌症最早期的形式。而从林女士目前治疗花费4万来看也可以证实，这个虽然叫恶性肿瘤，但实际对于人体的危害性并不大，所以无论从哪方面看，这个病其实并不算我们普遍人认知的重大疾病（危害性不够，花费也不高），而其实之前也有很多保险拒赔就是因为类似于这类恶性肿瘤出现了理赔纠纷。

为什么会出现这样的情况，那就是医学进步与保险合同条款脱节造成的漏洞，随着医学和设备的进步，以前类似这种不容易发现的危害性小，花费不大的癌症，很容易被查出来和治愈，但是保险合同受到多方监管和制约，并不能进行适宜的调整，所以依然把这类癌症划分到恶性肿瘤赔付条款中；但有些保险公司觉得挺冤枉的，你想也正常，本身重大疾病保险就是为了赔偿那些罹患危害性大，治疗花费高的疾病，而这类疾病危害性小，花费也不高，你再让保险公司按照重疾保额赔，那就是闭眼睛赔钱，心疼啊，所以有些保险公司就容易在核赔时候以达不到理赔条件为由拒赔。

有人会说，我哪管怎么多，合同上只要写着恶性肿瘤符合上面的条款又不在免责范围内（原位癌），保险公司就应该按照重疾保额赔付，对，没错，我也这么认为。不过我要说的是，从2021年1月以后再购买的新款重疾保险，对于这类情况重疾险就很可能不赔，或者按照轻症责任按照一定比例进行赔付，这就是即将实行重疾新规后的重疾险要求，说白了，官方也认为这个属于条款漏洞，要补上了。

说了这么多，就是想告诉大家，林女士这次的癌症在没有既往病史的情况下出险能赔也是赶在了目前合同漏洞上；至于带病投保的问题就像那位律师所表达的什么既往病史和出险疾病有没有关系，需要保险公司举证之类的情况就是为了帮助林女士维权的主张，民事诉讼就这样，法院不是看谁有理，而是看谁能拿出证据，保险公司要是拿不出这种你要证明你爸是你爸的证据，那法院必然判保险公司按照保额赔付。所以如果大家也遇到这种保险理赔纠纷，在跟保险公司协商结果不认可的情况下，不要觉得起诉保险公司有多难，无非就是花点时间和精力，这些时间和精力你也不见得能把赔偿的保额挣回来。

二、林女士是代理人会对自己维权带来麻烦吗

以上说的是我们不是代理人的情况，像林女士这种自己当业务员给自己买保险出现理赔纠纷如果起诉保险公司会有什么结果？

我可以肯定的回答大家，很难！很简单，除了一般《保险法》对于我们消费者保障利益的规定外，还有额外对于保险从业人员法律法规和保险公司制定的公司内部规范条款的要求。

这很容易理解，如果林女士仅是在拉拢她的那位代理人购买保险，不用说，那位代理人没有履行《保险法》关于对投保人投保的相关问询、告知以及按照要求执行相关的投保流程操作，那么那位代理人视同保险公司代表，自然要承担相应责任，而林女士自身为代理人同样也要遵守这些要求和规范。

也就是说，即便林女士先以消费者身份获得法院判决，让保险公司赔偿了，保险公司也同样可以起诉林女士承担作为代理人失职对该保险公司造成的损失，两者赔偿相抵是一般结果，甚至可能还捎带一定的处罚（多以监管部门对保险公司处罚常见，但保险公司也会同样转嫁到相关代理人身上），那你说林女士还有起诉的必要吗？当然这里保险公司是否事后会追究林女士就不好说了。

这个案例，相关律师对于林女士被诱导拉拢成为代理人给出的结果分析全都推到了那位代理人身上，我认为是不对的，原因有以下几点：

1、保险公司是规避监管的行家

其实保险公司跟银行类似，有着相当完善成熟的管理机制，这主要来自于监管部门的硬性要求，在这种健全的机制下，你想反驳是非常困难的。从该保险公司给记者的回复函中就代理人可以看到，保险公司是有一整套流程可以作为证据证明自己对林女士相关的培训是合规、完善的，在这种证据下，如果林女士想要证明保险公司培训有问题，那就要自己去举证，难度你可以自己想一下，林女士作为一个成年人承受不了保险公司的培训强度，而不经常到保险公司学习，那你怎么患能说明是保险公司培训不到位呢？

2、签订保险代理人合同

我们都知道，保险销售人员和保险公司签订的是保险代理人合同，代理人没有底薪完全靠业绩提成，林女士无论是给谁买保险，工资都已经拿到手了，自然要承担因自己过失造成的责任，不能你光拿工资不承担任何风险，这在哪里也说不过去。所以代理人制度妙就妙在，按照合同代理人违规对保险公司造成了损失，保险公司是有权利追偿的，只不过看保险公司想不想而已。

所以从这两个方面看，该保险公司能协商给林女士4万并解除合同，我认为还是能够接受的，不管什么理由你既然成为了保险代理人并且拿了佣金就要承担自己过错造成的结果，在说别的，其实都是在找借口。

03

文章总结

其实这个案例很简单，只不过我想告诉大家的是，保险行业看似进入门槛低，其实里面也有很多的陷阱。尤其是像林女士这样为了省钱自己当业务员买保险的情况也不在少数，但你要知道为了省第一年这点保费，就不按照流程要求投保，更有甚者一样不清楚保险条款和规则，如果你是给自己买保险，出了这种理赔纠纷自己是就要有心理准备来承担相应的后果，但请一定不要劝别人买保险，你连自己的事情都敢这么马虎，别人发生这样的情况你能承担的了这份责任吗？

所以说保险还是需要很强的学习和专业能力，对于保险涉及的各种情况也是需要一定时间、经验，积累和总结出来的，想要买保险不被坑，我们自己也要掌握一定的保险基本知识，只有我们消费者和从业人员相互配合才能干什么让我们的保险更保险意思。

写在最后

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4、以上都不需要你有任何的投入，请放心。