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北极星水处理网讯:2022年1月7日，成都市应急管理局发布大邑县四川邑丰食品有限公司“2021·6·13”较大中毒和窒息事故调查报告。

图一 接触氧化间功能及死亡人员位置示意图

图二 邑丰公司平面布置示意图

图三 邑丰公司厂区改造前卫星图

图四 邑丰公司厂区改造后卫星图

图五 污水处理系统

2021年1月，四川中科绿盾生态环境科技有限责任公司（以下简称中科绿盾公司）对邑丰公司接触氧化间进行环保验收时，要求邑丰公司对接触氧化间四周及顶部进行围护，按照验收意见邑丰公司在接触氧化间上方约 2米处设置顶棚，顶棚及四周用透明玻纤板围护，形成一个密闭空间，同时，增设一台7.5千瓦/时的抽风机，抽风机前端接活性炭除臭装置，并安排工人唐某兵负责污水处理系统管理。经查验设备运行记录和询问了解，事故发生时抽风装置完好。

（四）事故相关单位情况。

1．四川九合安全科技有限责任公司（以下简称九合公司）。2020年10月23日，大邑县应急局执法检查时指出邑丰公司技改项目未开展安全设施“三同时”。2020年11月15日，邑丰公司与九合公司就年产20000吨蔬菜食品技改项目签订安全生产条件和设施综合分析报告、安全设施设计专篇、安全验收评价三份技术服务协议，完善安全设施“三同时”手续。2021年1月6日，九合公司与辽宁艾希电力工程设计有限公司签订“安全设施设计专篇”转包协议。出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告（正式稿）》落款时间“2020年3月18日”与实际开展综合评价工作的时间不符。“安全验收评价”服务协议至事故发生时尚未履行完毕。

2．辽宁艾希电力工程设计有限公司（以下简称艾希电力工程设计公司），与九合公司签订邑丰公司“安全设施设计专篇”技术服务协议，2021年3月，出具《邑丰公司技改项目安全设施设计》。

3．中科绿盾公司。2020年10月底，邑丰公司委托中科绿盾公司对技改项目进行竣工环境保护验收。接受委托时，该项目建设内容已完成。2020年11月中旬、2021年1月底，中科绿盾公司安排技术人员两次现场踏勘，委托四川蜀检环保技术有限公司对邑丰公司技改项目进行监测，就现状部分环保设施未按照环境影响报告表设置问题督促邑丰公司进行整改，并依据有关规定进行了公示和上报。

（五）尸检情况。

根据成都市公安局物证鉴定所提供的《鉴定报告》（成公鉴（理化）字〔2021〕2175号）的鉴定意见，本次事故6人的死亡原因如下：

1．曹某红心血中检出碳氧血红蛋白含量为18.91%，硫化物含量为2.47mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入导致窒息死亡。

2．吴建秋心血中检出碳氧血红蛋白含量为22.06%，硫化物含量为2.34mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。

3．徐某心血中检出碳氧血红蛋白含量为20.89%，硫化物含量为1.96mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。

4．高某君心血中检出碳氧血红蛋白含量为20.95%，硫化物含量为2.44mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。

5．黄某荣心血中检出碳氧血红蛋白含量为18.99%，硫化物含量为1.60mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。

6．唐某心血中检出碳氧血红蛋白含量为18.80%，硫化物含量为1.60mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。

三、事故性质及原因认定

（一）事故性质。事故调查组认定，邑丰公司“6·13”事故是一起生产安全责任事故，事故类型为中毒和窒息事故，事故等级为较大事故。

（二）直接原因。邑丰公司在接触氧化间准备抽排污水作业时，作业人员在未开启抽风机进行通风、未采取个体防护措施的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体逸出积聚的相对密闭空间，吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。

（三）事故间接原因。

1．邑丰公司。安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当。

2．属地安全监管不到位。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。

四、调查发现的主要问题

（一）事故单位及相关单位情况。

1．邑丰公司。

（1）对安全生产工作不重视。未建立健全企业安全生产责任制，未设置专职安全管理人员，虽编制了部分安全生产管理制度但均未严格落实；宜宾长宁“5·24”事故发生后，对市、县、街道连续召开的加强有限空间作业安全管理专题会议精神置若罔闻，未针对性开展风险隐患排查治理和培训教育。

（2）技改项目未批先建。在未经大邑县“工业强县领导小组”审查批准、未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，于2019年7月至2020年10月期间，完成了7824．4平方米厂房的新改扩建和日处理260吨的污水处理站建设及配套设施安装，上述建设项目均未经有资质单位进行设计和施工，未依法开展安全设施“三同时”工作，给事故发生埋下了安全隐患。

（3）未建立健全和落实有限空间作业安全管理制度。未建立有限空间管理台账和有限空间作业台账，未落实有限空间作业安全审批制度，未依法组织对接触氧化间进行环保设施改造后形成的密闭空间进行安全风险辨识评估，未设置明显的安全警示标志，现场未配备个人防护用品。

（4）企业管理人员安全风险意识差。事故发生当日准备抽排污水作业前，未落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，未开展有限空间作业安全条件确认，未对进入有限空间作业人员进行相应的安全教育培训和安全风险提示，未安排相关管理人员进行现场监护作业，第三方劳务承包管理不规范、不到位。事故发生后，企业人员在未采取任何个人防护措施的情况下开展事故救援，导致死亡人数增加。

2．九合公司。出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告（正式稿）》落款时间与实际开展综合评价工作的时间不符。

（二）有关部门。

1．大邑县经科信局。负责全县工业、能源、盐业、信息化企业安全生产管理工作，负责在行业领域管理中加强行业安全生产工作，指导、督促企事业单位加强安全管理。对园区外工业企业安全生产工作重视不够，落实安全生产管理职责不到位。对邑丰公司技改项目失管失察，未督促属地镇政府按程序报工业强县领导小组审查。行业领域安全生产指导、督促不力，组织开展有限空间作业摸排走过场。贯彻落实市、县关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，组织督促行业领域企业开展安全风险隐患排查治理不到位。

2．大邑县应急局。依法承担安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理，指导、协调、监督检查县级有关部门和各镇（街道）安全生产工作，组织开展安全生产巡查、考核，监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及安全生产条件、安全生产管理情况，开展安全生产教育培训等职责。安全生产监督管理不到位，组织督促工贸企业开展有限空间作业安全风险辨识评估工作不全面、不深入、不扎实；安全生产执法检查工作不严格、不认真、不规范，对检查发现邑丰公司受限空间无警示标志的重大安全隐患没有依法采取暂停作业的行政处罚措施；有限空间警示标志尚未设立、凭企业提供的与第三方技术服务机构签订的服务协议就通过隐患整改复查验收。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，安全生产综合监督管理不到位。

（三）属地党委政府。

1．青霞街道办事处。依法承担执行和督促落实上级政府和有关部门做出的安全生产决定，对本辖区内的公共设施安全隐患整治排查，提出整治意见，并协助落实，负责对安全生产违法行为进行纠正并及时报告相关部门，对重大安全生产违法行为和重大隐患及时向上级政府及有关部门报告等职责。“打非治违”工作开展不力，邑丰公司技改项目通过县工业园区外新上工业企业（项目）联审后，未按规定向工业强县领导小组上报技改项目涉及的总平规划和调整设计方案，2019年7月至2020年10月，长达一年多时间里未对邑丰公司违规进行项目新、改、扩建施工实施打击，也未向负有违法建设监管职能的县级有关部门报告。履行属地安全监管责任不到位，安全检查流于形式，未发现企业存在的违法建设问题和安全生产违法违规问题。应急管理办公室职能弱化，明确该办主要负责人不负责安全生产工作，抽调街道现代农业综合服务中心副主任万某龙到应急办负责安全生产工作，具体工作由1名快到退休年龄的女同志和1名2020年刚入职人员负责。吸取宜宾长宁“5·24”事故教训不深刻，未对辖区内涉有限空间作业企业开展针对性监督检查。事故调查期间，提供调整后的简报材料，没有客观反映有关会议情况。

2．大邑县委县政府。依法承担加强对安全生产工作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题，加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，增强全社会的安全生产意识等职责。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、街道属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）有关企业人员。

1．吴建秋，邑丰公司法定代表人，安全生产第一责任人。安全生产法制意识淡薄，非法进行技改项目建设，未开展技改项目安全设施“三同时”工作，从源头上为事故发生埋下了隐患。对安全生产工作不重视，未依法建立安全管理机构并配备专职安全管理人员，未建立健全和落实安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程。安全投入不到位，未组织开展安全风险辨识，有限空间作业场所未设置警示标志。不落实安全生产事故应急预案，未开展针对性演练。对市、县、街道连续召开的加强有限空间作业安全管理专题会议精神置若罔闻，未针对性开展安全风险隐患排查治理和教育培训。安全风险意识差，事故发生后盲目组织施救，导致死亡人数增加。其对事故的发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

2．李雪峰，邑丰公司副总经理，分管生产、环境保护工作。履职不到位，未督促建立健全有限空间作业安全管理制度，组织对接触氧化间进行环保设施改造后形成的密闭空间进行安全风险辨识评估，设置明显安全警示标志。未采取相应的安全风险防控措施，组织员工开展针对性教育培训和应急演练。安全生产法制意识淡薄，未执行有限空间作业审批制度，在未确认有限空间作业安全条件的情况下，随意安排人员进行污水抽排作业，且未对作业人员进行安全技术交底和风险提示，也未安排相关管理人员进行现场监护，其对事故的发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，已移交司法机关立案调查。

3．杨伟，邑丰公司行政人事部经理，兼任企业安全管理员。履行安全管理职责不到位，未制定完善企业安全生产规章制度、操作规程，组织安全教育、培训、应急演练缺乏针对性，组织开展安全生产隐患排查治理不全面、不彻底，贯彻落实各级政府关于加强有限空间作业安全管理的工作部署要求不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第一、二、四、五项规定，对事故发生负有一般管理责任，依据《四川省安全生产条例》进行处理。

（二）相关责任单位。

1．邑丰公司安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第二款、第三十二条、第四十一条、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条、第十八条、第二十三条之规定，对事故的发生负有责任，由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处理。

2．九合公司出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告（正式稿）》落款时间与实际开展综合评价工作的时间不符，由市应急局按有关规定作出相应处理。

3．艾希电力工程设计公司、中科绿盾公司在事故中无明显责任过错，不作责任追究。

（三）有关公职人员、当地政府及部门。

市纪委监委追责问责审查调查组在事故调查组认定责任单位、责任人和责任事实的基础上，对相关单位和人员分别认定责任并按照干部管理权限，依规依纪依法分别给予15名责任人员党纪政务处分或组织处理；责令大邑县应急局、大邑县经科信局、大邑县青霞街道党工委办事处等3个责任单位作出深刻检查。党纪政务处分和组织处理按照管理权限由有关机关依程序办理。

六、防范及整改措施建议

“6·13”事故的发生，充分暴露出大邑县一些生产经营单位安全生产法制意识淡薄、安全意识淡薄、安全管理混乱、安全教育培训不到位和相关部门、街道安全监管履职不到位等突出问题。为杜绝此类事故再次发生，切实保障人民生命财产安全，特提出如下整改措施建议。

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。大邑县委县政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展，坚决落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风把安全生产工作抓严、 抓细、抓实，坚决防范遏制生产安全事故发生。

（二）进一步健全完善安全监管体系。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，进一步健全完善县、镇街、村（社区）安全生产责任体系，强化镇街应急管理办公室安全生产综合监管职责和人员配备。全面推行安全生产清单制管理，明确每个企业安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次，明确企业各级各部门安全生产工作职责、风险管控责任措施和重点岗位人员日常工作内容要求，确保安全生产时时有人抓、事事有人管，不留死角和盲区。严格落实安全生产考核、警示约谈、诫勉谈话、通报等制度，推动安全生产工作责任落实。

（三）深入开展安全生产专项整治三年行动。进一步规范招商引资、规划立项、项目建设、安全设施“三同时”等工 作，切实把好安全生产源头关。扎实开展工贸、化工危险化学品、人员密集场所消防、道路交通、建筑施工、特种设备等重点行业领域安全专项整治，规范提升一批生产经营单位安全生产条件、整改消除一批重大安全事故隐患、关闭取缔一批不具备安全生产条件的生产经营单位，确保整治工作取得实效。健全完善有关行业主管部门之间、行业主管部门与镇街之间的信息沟通和联合执法机制，常态化开展“打非治违”专项行动。

（四）扎实开展有限空间作业专项整治。要以“6·13”中毒和窒息事故和新修定的《安全生产法》为主要内容，组织有关行业主管部门、工贸企业负责人开展一次安全生产警示教育和普法教育；组织企业全面开展有限空间辨识评估，尤其是环保设施改造形成的密闭空间（有限空间）的辨识评估，建立有限空间安全管理台账，切实摸清有限空间的数量、分布、致害因素及管控措施等情况；督促指导企业建立健全有限空间作业安全责任、作业审批、作业现场管理、教育培训、应急管理、安全作业规程和有限空间辨识、管理台帐等制度，严格规范有限空间作业安全管理行为；组织开展一次有限空间作业全覆盖安全专项执法检查，依法严厉查处企业新改扩建建设项目（含环保设施项目）安全设施“三同时”、有限空间作业安全管理等存在的违法违规问题。

（五）进一步强化安全生产监管执法。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，推动落实危险性较大行业领域、重点企业执法检查，依法严厉查处安全生产非法违法违规行为。 重视发挥第三方专业技术服务机构、安全生产专家技术支撑作用和职工群众举报监督作用，切实解决安全生产监管执法力量不足和执法检查不专业、不严格、不精准的问题。坚持把重大事故隐患当作事故来对待，做好行政执法与刑事司法衔接工作，加大事故前严重违法行为刑事责任追究力度。